Clínica de Heridas
Secretaría de Salud

A. Problem Analysis

 1. What was the problem before the implementation of the initiative?
Los costos económicos derivados de padecimientos crónicos como la diabetes, la hipertensión, cáncer, entre otros, representan una carga para los servicios de salud, no sólo por lo que éstas representan, sino por las complicaciones. Una de estas complicaciones son las heridas crónicas, las que se definen como la lesión de la piel con una escasa o nula tendencia a la cicatrización, mientras se mantenga la causa que la produce . Las úlceras cutáneas aun cuando pueden ser de distinto tipo, se han distinguido fundamentalmente seis: las úlceras por presión, por humedad, úlceras venosas, arteriales y neuropáticas junto con un grupo de otras lesiones. Las heridas crónicas en general, y con especial énfasis las úlceras por presión, han sido consideradas durante mucho tiempo como procesos “normales y banales”, secundarios, inevitables y especialmente silentes, y en pocas circunstancias, con entidad suficiente para considerarlos verdaderos problemas de salud y actuar en consecuencia. Con diferencias ostensibles entre los distintos tipos de úlceras cutáneas, las úlceras por presión y por humedad, y las úlceras de extremidad inferior que englobarían principalmente a las úlceras venosas, arteriales y neuropáticas, representan un problema severo para los individuos, la sociedad y el propio sistema de salud. A nivel individual, se producen afectaciones en la calidad de vida, disminución de la autonomía y autoestima, riesgo elevado de complicaciones directas e indirectas en el estado de salud, y potenciales estados invalidantes generadores de dependencia e institucionalización. Existe un aumento del riesgo de morir por esa causa, y la probabilidad de morir, de 2 a 4 veces superior en personas de edad avanzada. Si aparecieran complicaciones en la cicatrización, la tasa se multiplica hasta seis veces . Para la sociedad, los costos están relacionados con la incapacidad de las personas para la actividad laboral, y pueden ser considerados como un acto de mala praxis por no evitar que se desarrollen por una inadecuada atención, lo cual, genera que se prolongue su estancia hospitalaria. Para el sistema de salud, hay un elevado costo de su atención relacionada con los recursos humanos y materiales; espacios asistenciales, hospitalizaciones e intervenciones, rehabilitación, entre otros. Aunque no se considera como tal, es un problema de salud pública, derivado de la diseminación de gérmenes multiresistentes. Se puede incluso hablar de repercusiones legales, tanto para las instituciones como para los profesionales, ambos pueden ser demandados por inadecuada o inexistente prevención y por un mal tratamiento. Algunos seguros de salud en países como Estados Unidos, han decidido no pagar a los hospitales el costo de atención por úlceras por presión, dado que se considera que éste es un daño causado por la mala calidad del cuidado del paciente. Esto último muy grave, pues hay un reconocimiento de toda la comunidad científica, de que se pueden prevenir al menos el 95 % de las úlceras por presión. García FP et all. Unidades Multidisciplinares de Heridas Crónicas: Clínicas de Heridas. Serie Documentos de Posicionamiento GNEAUPP 10. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño. 2012.Recuperado de: http://www.gneaupp.es/20_07_2014.

B. Strategic Approach

 2. What was the solution?
Los servicios de salud, son organizaciones que hacen difícil la introducción de nuevos modelos de trabajo, para lograr eficiencia y efectividad en sus resultados, y ambientes de desarrollo y satisfacción. La Dirección de Enfermería del Ministerio de Salud, propuso iniciar con “pequeñas transformaciones” en el modo de organizar el trabajo, a través de modificar estructuras rígidas que impiden desarrollo del potencial de los recursos humanos, y propician altos costos derivados de la deficiencias en la calidad técnica e interpersonal. La propuesta fue trabajar en la conformación de equipos autodirigidos. Así, esta iniciativa tuvo como uno de sus objetivos, demostrar que la formación de estos equipos es una estrategia que permite que un grupo de profesionales de la salud especializados puedan trabajar de manera integrada e interdependiente, debido a que el abordaje para la atención de los pacientes con heridas crónicas requiere de diferentes disciplinas, no sólo médicas, sino de otras áreas como: trabajo social, psicología, nutrición, entre otros. Todos bajo la coordinación del personal de enfermería. Se partió de la medición del indicador de prevención de úlceras por presión, encontrando áreas de oportunidad para mejorar la atención de estos pacientes. Se sensibilizó sobre importancia a través de mostrar los resultados de la medición los cuales eran sólo la punta de iceberg, y que había una gran necesidad de atender sus causas en forma integral, institucional y agresiva. No se tenía la prevalencia de las úlceras por presión y nivel de desarrollo de la atención de los pacientes con heridas, por lo que la Dirección de Enfermería del Ministerio de Salud, llevó a cabo la 1ª. Encuesta Nacional de Úlceras por Presión en México para conformar el diagnóstico e iniciar con la planificación de estrategias para atender este problema de salud pública. La encuesta demostró la relevancia del tema no sólo de las heridas por úlceras por presión, se encontró que el tema de las heridas era muy amplio, estaban las heridas crónicas de origen vascular, arterial o venoso, o úlceras por diabetes mellitus, heridas crónicas por quemaduras, entre otras, y estos pacientes, en su mayoría, adultos mayores con enfermedades crónicas no trasmisible sin un cuidado y tratamiento especializado. El personal médico y de enfermería, en general, no sabían atender a estos pacientes, por tanto, también había una gran necesidad de capacitación. El diagnóstico incluyó información para identificar si se contaba con los recursos humanos., físicos y materiales, encontrando sólo un gran esfuerzo individual, poco apoyo institucional, muchas carencias en material y equipo y de áreas dignas para la atención de estos pacientes.. De lo anterior, se elaboró el proyecto de Estandarización del cuidado de los pacientes con heridas, que incluyó la capacitación, elaboración de protocolos y normatividad para la implementación de las clínicas de heridas, como una estrategia de mejora a nivel nacional y cambio radical al reconfigurar el cuidado de heridas, con un enfoque de atención avanzada centrada en el paciente que permita el logro de los objetivos de: 1) Asegurar el acceso a servicios de salud especializados en el cuidado de estas lesiones. 2) Mejorar los procesos de atención a las heridas a partir del uso de guías de tratamiento basada en evidencia y de productos y dispositivos alta tecnología para mejorar el cuidado 3) Contribuir a la reincorporación social de las personas que padecen heridas crónicas. 4) Hacer prevención primaria y secundaria de este tipo de heridas. Particularmente en el caso de las úlceras por presión, prevenir su desarrollo durante la estancia hospitalaria de los pacientes que ingresan a las unidades médicas.

 3. How did the initiative solve the problem and improve people’s lives?
Las heridas crónicas afectan directamente la calidad de vida de las personas que las padecen y sus familias, son afectaciones que generan discapacidad, provocan dolor e incomodidad y situaciones sociales y económicas que condicionar el empleo de una persona y por consiguiente tiene repercusiones psicológicas y económicas”. Por ello se hace necesario el desarrollo de estrategias específicas y sistematizadas que garanticen el cuidado efectivo y seguro de las personas que las padecen. La Dirección de Enfermería propuso la generación de acciones que coadyuvaran en la atención y prevención de este tipo de complicaciones a través de la implementación de las clínicas de heridas. Éstas pretenden dar una atención integral y especializada a través del liderazgo del personal de enfermería, que se constituye en el personaje coordinador del tratamiento y cuidado articulado y coordinado. Es decir integrar equipos autodirigidos, en los que lo que interesa es tener una coordinación y trabajo horizontal que permita que cada integrante del erquipo de salud tenga un papel protagónico, en el cuidado de estos pacientes.

C. Execution and Implementation

 4. In which ways is the initiative creative and innovative?
La necesidad de dar respuesta a un problema de salud pública como son los pacientes con herdias crónicas, que eran atendidos en los establecimientos del Sistema Nacional de Salud de manera parcial, desintegrada, por un solo profesional de la salud, dio origen a la propuesta de estandarizar el cuidado de estos pacientes e identificar las estrategias que hiciera posible mejorar la calidad técnica e interpersonal en la atención de los mismos. La etapas de esta estrategia incluyen: Diagnóstico. La Dirección de Enfermería llevó a cabo la 1ª. Encuesta Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión en México. Los resultados mostraron que las úlceras por presión era sólo la punta del isbeg y que tema de las heridas crónicas era de tal magnitud que tendríamos que atenderla de manera frontal e integral. Una de las áreas de oportunidad detectadas fue determinar la necesidad de capacitación en todo lo relacionado a las heridas crónicas. Esto se llevó a cabo en el mes de abril del 2012. Posterior a este diagnóstico nacional, se procedió a llevar a cabo un diagnostico particular en cada unidad médica que quisiera implementar la clínica de heridas. El dignostico permite identificar: demanda potencial de pacientes que requieren de la atención avanzada de heridas, tiempo dedicado a la curación por paciente, insumos utilizados ya sea que utilicen terapia tradicional o terapia avanzada en el cuidado de los pacientes y tipo de profesional que realiza las curaciones. El periodo de levantamiento de la información se lleva a cabo en un peridodo de diez días hábiles y se inició en mayo de 2013 y hasta la fecha se siguen elaborando diagnósticos. Planeación de la implementación de las clínica. Se lleva a cabo la presentación de los resultados a las autoridades de los establecimientos de salud, en las que se les informa de las acciones que se requerirán para la implementación de las clínicas de heridas. Entre ellas, acondicionar el área, aquí fue muy importante hacer hincapié en que se podían utilizar los servicios de curaciones, toda vez que estos contaban con varios de los requerimientos en cuanto a la infraestructura física. De manera simultánea se inició con la conformación de los “Lineamientos para las clínicas de heridas” por lo que se integraron grupos de trabajo para diseñarlos. Se socializaron a través de la página de la Comisión Permanente de Enfermería para obtener el consenso de los especialistas y de las autoridades. Capacitación. Se llevaron a cabo varias estrategias de capacitación, entre ellas, un diplomado en línea con duración de seis meses que abarcó el periodo de agosto a diciembre del 2011 en el que participaron 920 profesionales de enfermería. Posterior al diplomado, en 2013 se llevaron a nueve cursos-taller de capacitación para personal de salud, en el 2014, se programaron ocho cursos y se desarrollaron 11. A la fecha se cuenta con 1245 personas capacitadas para la integración de los equipos interdisciplinarios. Implementación. Apartir de junio de 2013 se incició con la inauguración de las clínicas de heridas, las que al momento se cuentan 96. En las inauguraciones, siempre se ha contado con la presencia de las autoridades institucionales para la apertura formal y oficial de las clínicas, las cuales se constituyen no sólo en un área física, sino en un servicio que permite la reconfiguración del cuidado de heridas, con un enfoque de atención avanzada centrada en el paciente. Seguimiento. Esta etapa consite en dar seguimiento a las acciones que se realizan en la clínica a partir del registro de datos epidemiológicos en una plataforma virtual, a través de la cual se monitorea el avance y los resultados alcanzados en cuanto a productividad, costos, grado de curación de las heridas

 5. Who implemented the initiative and what is the size of the population affected by this initiative?
Los actores involucrados en la implementación de esta iniciativa de mejora de la atención y cuidado de los pacientes con heridas, ha sido la Ministra de Salud, quien preside la Comisión Permanente de Enfermería; la Dirección de Enfermería de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud, como coordinadora general de la Comisión Permanente de Enfermería como la instancia que se encargó de elaborar el proyecto, presentarlo para su autorización y llevar a cabo la implementación del proyecto de las clínicas de heridas. Otros actores importantes son, las instituciones públicas de seguridad social, de beneficiencia pública y privadas que participan en la aplicación del proyecto. De igual manera, han participado instituciones educativas de enfermería quienes han colaborado con la formación o la capacitación del personal médico y de enfermería que se haría cargo de la atención de los pacientes en las clínicas de heridas. Otros actores importantes son el propio personal de enfermería y médico responsable de las clínicas. La industria de dispositivos médicos que colaboró en el proceso de capacitación en terapia avanzada; Asociaciones Civiles de Heridas quienes han participado en la conformación de los documentos normativos para la operación de las clínicas de heridas.
 6. How was the strategy implemented and what resources were mobilized?
No hubo un presupuesto especial para desarrollar este proyecto. El financiamiento estuvo a cargo de la Secretaría de Salud Federal, básicamente para el pago de traslado del personal de la Dirección de Enfermería para los eventos de capacitación que se programaban en las entidades federativas. A su vez los Servicios Estatales de Salud cubrieron los gastos de traslado, hospedaje y alimentación del personal de enfermería que acudía a los cursos de capacitación. De igual manera, los costos por capacitación en las instituciones de seguridad social se cubrieron con presupuesto de cada institución. No hubo generación de gastos especiales en recursos humanos debido a que se trabajó con personal ya contratado en la Dirección de Enfermería de la Secretaría de Salud para coordinar el proyecto nacional. El personal de enfermería que se asignó a las clínicas de heridas en las instituciones de salud, en su mayoría, ya estaban laborando en las unidades médicas, se hizo una redistribución de funciones por lo que no se generaron recursos adicionales, sólo en algunos servicios estatales de salud se contrató personal para atender las clínicas. En cuanto a recursos materiales cada unidad médica en la que se implementó una clínica de heridas hizo la inversión correspondiente en material de curación y dispositivos médicos tanto para la prevención como para el tratamiento avanzado de los pacientes con heridas.

 7. Who were the stakeholders involved in the design of the initiative and in its implementation?
Un primer producto tangible es la implementación de 96 clinicas de heridas que están siendo atendidas por enfermería para brindan atención a los pacientes con heridas crónicas, en 32 entidades federativas en hospitales de segundo nivel y en unidades de primer nivel de atención. Dichas clínicas funcionan bajo un marco normativo diseñado exprofeso para su organización y funcionamiento. Un segundo resultado es la ampliación de cobertura de atención de los pacientes, anteriormente los pacientes no se atendían en un solo servicio, por lo que no se contaba con estadísticas sobre número y tipo de lesiones que se curaban. Actualmente cada unidad médica tiene una productividad diferente, que puede ir desde 25 a 35 pacientes por día con terapia avanzada. Otras quizá su productividad sea mayor dependiendo de, si se cuenta con atención en turno matutino y vespertino o solamente un turno. Reducción de días estancia-paciente, es decir se redujeron los días de hospitalización por motivos de heridas infectadas o que complican la condición general del paciente. Reducción de costos por curación con terapia avanzada en lugar de la terapia tradicional.

 8. What were the most successful outputs and why was the initiative effective?
En no más de 400 palabras describa cómo se supervisó y evaluó la implementación de la estrategia. Se lleva registro de productividad en cada clínica de heridas, así como del tipo de pacientes que se atienden, tiempo de enfermería empleado en la atención, insumos utilizados, entre otros.. A partir del 2015 se iniciará con un programa de seguimiento desde la Dirección de Enfermería, de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud, en el que a través de una cédula se recopilará información para su ingreso a la plataforma del Sistema Nacional de Información en Salud.

 9. What were the main obstacles encountered and how were they overcome?
Los principales obstáculos que se encontraron para la implementación del proyecto de las clínicas de heridas, fue la falta de presupuesto para la compra de insumos, debido a que algunos de ellos no están considerados en los catálogos de insumos de las instituciones de salud, sin embargo, con el apoyo de la industria de los dispositivos médicos, durante el proceso de capacitación, ellos proveyeron los materiales que se necesitaban para la atención avanzada de las heridas. La disposición de estos insumos y los resultados que en el corto plazo se pudieron apreciar propició que se generara, en las áreas administrativas, una mayor aceptación por el proyecto, situación que favoreció posteriormente la compra e incluso la incorporación de los insumos requeridos. También fue un reto para la implementación del proyecto, la resistencia del personal médico que cuestionó la competencia técnica del personal de enfermería para brindar el cuidado avanzado a las heridas y para gestionar adecuadamente las clínicas. La resistencia a este nuevo rol que asumió el personal de enfermería fue vencido a través de demostrar que había la competencia necesaria ya que se definió un perfil en el que se precisan los requisitos de tipo académico, que señalan la necesidad de contar, preferentemente, con formación de nivel superior e incluso la maestría en atención a pacientes con úlceras, heridas crónicas y estomas. Otro problema que se presentó fue no contar con el recurso humano suficiente para que la atención se diera en turno matutino y vespertino, la mayoría por el momento está sólo en el turno matutino. Esto se ha logrado superar en alguna medida cuando se presenta a las autoridades la productividad de la clínica y con ello se justifica el incremento de plazas, incluso para cubrir los fines de semana a través de “jornada acumulada”.

D. Impact and Sustainability

 10. What were the key benefits resulting from this initiative?
1) Se han elaborado guías de valoración para la prevención, manejo y rehabilitación de pacientes con heridas agudas y crónicas con la participación de los líderes de las clínicas de nivel nacional, por lo que estos documentos tienen un alto impacto al retomar las experiencias exitosas de los propios actores de estas unidades de atención especializada. 2) Se han identificado, a través de estudios de investigación de corte cuantitativo, descriptivo y retrospectivo, las características y costos de la atención de heridas. Esto permitió evaluar la dinámica de atención de las heridas y a tener una aproximación al impacto financiero que tiene esta intervención de salud. Los resultados que han arrojado estos estudios permiten documentar: a. Demanda de cuidado y hacia qué tipo de pacientes se enfoca la atención. b. Cómo se está atendiendo esta demanda y qué tipo de tratamiento de las heridas resultan ser altamente costosas. c. Incidencia y prevalencia de las herdias. d. Tiempo profesional por tipo de curación e. Frecuencia de curaciones por semana f. Tipo de insumos y cantidad de los mismos g. Costos por tipo de curación 3) Los recursos humanos, antes desaprovechados, como es el profesional de enfermería con especialización en la atención de pacientes con herdias crónicas, hoy tiene un espacio de desarrollo de sus competencias para contribuir de manera “visible” a la mejora de los servicios de salud. 4) Se ha iniciado con el registro epidemiológico para documentar resultados en cuanto a la disminución de amputaciones de miembros inferiores, y de los tiempos de evolución de la curación de las heridas y está por iniciar un estudio que permita identificar la mejora en la calidad de vida de los pacientes. 5) No cabe duda, en la solución de este problema de salud pública, el verdadero beneficiado es el paciente. Entre las numerosas complicaciones y consecuencias ocasionadas por estas lesiones, lo que se denomina costes intangibles de precio incalculable, y que se ejemplifican a través del dolor, el sufrimiento, la pérdida de autoestima o la merma de la calidad de vida, cada paciente que ha sido atendido bajo este nuevo enfoque del cuidado, ha tenido una mejor expectativa de vida, que la OMS, la definió como “La percepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores, que él vive en relación a sus objetivos, expectativas, patrones y preocupación”. Esta definición, aplicable en todos los contextos, deja clara la relación que guardan los valores de la persona, sus objetivos, metas que pretende alcanzar, en fin, significa que ésta, la calidad de vida de una persona, estará determinada por el logro de sus expectativas en la vida. Específicamente, en el ámbito de la salud, este concepto, está relacionado con la dependencia y las limitaciones de diversa índole, su significado lo dice: “el valor asignado a la duración de la vida en función de la percepción de limitaciones físicas, psicológicas, sociales y de disminución de oportunidades a causa de la enfermedad, sus secuelas, el tratamiento y/o las políticas de salud” . De acuerdo con esta definición, la calidad de vida, está influenciada por el estado de salud actual, con la percepción subjetiva, de la capacidad para realizar aquellas actividades importantes para la persona. La calidad de vida relacionada con la salud está centrada en el concepto de discapacidad y la actividad. 6) Ya se cuenta con la aprobación para que se publique por primera ocasión, para enfermería, un artículo sobre el tema en una revista por demás especializada, y de nivel mundial, como lo es la Journal European Wound Management Association (EWMA por sus siglas en inglés).

 11. Did the initiative improve integrity and/or accountability in public service? (If applicable)
El proyecto se ha diseminado como un proyecto estratégico de la Comisión Permanente de Enfermería y se ha implementado a nivel nacional e interinstitucional en unidades médicas públicas y privadas. Es un proyecto que tiene todas las posibilidades de ser replicada en otros países ya que este tema el de las heridas crónica es un tema que existe en muchas partes del mundo y su metodología de implementación es accesible y se adapta a situaciones de países con recursos limitados para la cobertura universal.

 12. Were special measures put in place to ensure that the initiative benefits women and girls and improves the situation of the poorest and most vulnerable? (If applicable)
El desarrollo de competencias técnicas y administrativas fue clave para empoderar al personal de enfermería como líder de las clínicas, pero más allá, fue trascendental encontrar toda la disposición y actitud de emprendedores en ese grupo de profesionales que hoy, son el elemento más importante en este proyecto. El ambiente de trabajo, la cohesión del personal y las prácticas de gestión también han sido fundamentales. Los resultados serán importantes lecciones para los administradores y gestores de la mejora de la calidad. Es recomendable que se tenga una medición basal que permita de manera concreta y objetiva conocer el impacto de estas iniciativas que son de tanta trascendencia. Asimismo, se presentó una interacción favorable con las empresas proveedoras de los insumos que permitió maximizar los beneficios en su utilización, generando un vínculo positivo entre el gobierno y la industria a favor del cuidado de la salud poblacional.

Contact Information

Institution Name:   Secretaría de Salud
Institution Type:   Government Department  
Contact Person:   Juana Jiménez Sánchez
Title:   Doctora  
Telephone/ Fax:   52 55 2000 3411
Institution's / Project's Website:  
E-mail:   juanita.jimenez@salud.gob.mx  
Address:   Calle Homero 213, No Int. 13, Col. Chapultepec Morales Del. Miguel Hidalgo
Postal Code:   11570
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State/Province:   Ciudad de México
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