| 4. In which ways is the initiative creative and innovative?
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– Cette initiative permet l’accès aux soins gratuitement à environ le tiers de la population marocaine ;
– Le panier de soins est large, sans ticket modérateur, et donne la priorité à la prise en charge des maladies chroniques qui sont des grands pourvoyeurs de dépense en santé.
Avant la mise en œuvre du RAMED, il y a eu une implication et une bonne préparation de tous les intervenants dans la gestion du RAMED. Le gouvernement à procéder à la réalisation d’une étude actuarielle, d’une étude du coût du RAMED, et l’élaboration des textes règlementaires, par la suite on a procédé à son expérimentation dans une région pilote pour tester les outils de sa mise en œuvre et d’apprécier la réaction des structures de soins et des professionnels de santé à la demande accrue aux soins. Aussi, il y a eu des mesures d’accompagnement en termes de formation des différents intervenants sur le terrain, de communication à travers les média nationaux et par des rencontres avec les professionnels avec les relais média et avec les ONGs.
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| 5. Who implemented the initiative and what is the size of the population affected by this initiative?
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Selon l’article 127 de la loi 65-00, le RAMED est géré financièrement par l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie et par le Ministère de la Santé pour une période transitoire en attendant la création d’un organisme gestionnaire. Quant à la gestion administrative, elle est assurée conjointement par le Ministère de l’Intérieur pour le ciblage de la population bénéficiaire du régime, le Ministère de la Santé pour l’offre de soins, l’agence Nationale de l’Assurance Maladie pour l’immatriculation et la production des cartes.
La population totale éligible au RAMED, a été estimée à partir des seuils officiels de pauvreté et de vulnérabilité de 2004, à 8,5 millions de personnes. A ceux-ci s’ajoutent 160.000 qui sont des éligibles de droit.
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| 6. How was the strategy implemented and what resources were mobilized?
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La mise en œuvre du RAMED a été initié par une expérience pilote de 16 mois et qui a permis de tester un certain nombre d’outils. L’évaluation a permis de corriger un certain nombre d’insuffisances. Aussi, un plan d’action en trois phases a été présenté par le Ministre de la Santé lors du lancement de la généralisation du RAMED par le Roi le 13 mars 2012. Ce plan consistait à déterminer les moyens et les mesures d’accompagnement engagés par les intervenants dans la mise en place du régime.
La phase de démarrage de 3 mois a commencé au lancement de la généralisation, caractérisée par plusieurs actions,
• La dispensation des soins par les moyens existants conformément la loi 65-00.
• L’établissement d’un état des lieux des structures physiques, des équipements, des ressources humaines, et des ressources financières,
• Le renforcement du dispositif de prise en charge des affections de longue durée et les affections lourdes et coûteuses,
• Démarrage de la formation et de la communication.
Phase de soutien s’est étalée sur le reste de l’année 2012, les actions envisagées :
• Prioriser les structures à mettre à niveau,
• Réorganiser l’accueil au niveau des structures de soins,
• Renforcer la qualité des services.
• Renforcement de la gouvernance, de la formation et de la communication.
Une mission de suivi constituée des représentants du Ministère de l’Intérieur, du Ministère de la Santé et de l’ANAM a effectué une visite de terrain dans toutes les régions du Royaume et s’est réunie avec les Walis, Gouverneurs, certains élus locaux, les Directeurs régionaux de la santé et les responsables des services extérieurs des départements ministériels impliqués dans les commissions permanentes localement, des visites des structures des soins et des commissions permanentes locales ont été réalisées.
Phase de consolidation : cette phase s’est inscrite dans le plan d’action 2012-2016 du Ministère de la santé, au cours de laquelle, il a été nécessaire de travailler sur les mécanismes de coordination, de gestion et du financement, et l’amendement du cadre législatif et réglementaire. Cette phase a vu la création des observatoires régionaux du RAMED et la mise en place d’un système d’information au niveau des bureaux d’accueil et d’admission dans les hôpitaux publics.
Aussi, le 13 mars de chaque année était une occasion de faire le bilan des réalisations et de tirer les conclusions nécessaires pour une meilleure pérennité du régime. Le 13 mars 2015 était l’occasion d’organiser un symposium international sur la couverture médicale des démunis. C’était une occasion pour nous de partager notre expérience et d’apprendre des experts de plus de 20 pays qui ont été invité à prendre part au symposium.
Un premier constat après 5 années de mise en place du régime, la consommation de soins a augmenté d’environ 200%, mais à l’encontre il y a eu une diminution des recettes des hôpitaux publics de 12%.
Le financement du RAMED, est assuré principalement par l’Etat et accessoirement par les collectivités locales et une contribution des vulnérables :
- La contribution partielle annuelle des indigents relatifs de 120 DH (12 US$) par personne composant le ménage dans la limite d'un plafond de 600 DH par ménage.
- La contribution annuelle des collectivités locales de 40 DH (4 US$) par personne reconnue en situation de pauvreté relevant de son ressort territorial.
Pour pérenniser le financement du RAMED en vue de lui assurer une viabilité, le Gouvernement a procédé à la création d’un fond d’appui à la cohésion social qui devrait supporter progressivement toute la contribution de l’Etat au financement RAMED.
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| 7. Who were the stakeholders involved in the design of the initiative and in its implementation?
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Avant même son implantation, les préparatifs pour mettre en place ce projet de société ont été marqué par l’implication effective du Roi, qui, à travers ses discours, a incité le gouvernement, les établissements publics et les collectivités territoriales à la mobilisation de tous les moyens à disposition pour mettre en place une couverture médicale pour les démunis. Plusieurs départements ministériels ont été directement impliqués dans ces préparatifs, notamment les ministères de l’Intérieur, de l’Economie et des Finances, de la santé, de l’agriculture, le Haut-Commissariat au plan, l’Entraide Nationale.
Dès son implantation, il y a eu un renforcement de coordination entre les différents départements à deux niveaux :
- Un niveau central, où il y a eu des réunions hebdomadaires pour pallier aux insuffisances et répondre aux questions des intervenants dans le terrain.
- Un niveau déconcentré, où même les collectivités territoriales ont été associées, notamment pour statuer sur l’éligibilité.
La société civile et les ONG ont été activement impliquées dans la sensibilisation au profit des bénéficiaires du régime et dans l’encadrement de la population en général.
Les professionnels de santé ont un rôle capital à jouer dans la réussite de ce régime, en particulier, dans l’économie de la consommation des soins en respectant le parcours coordonné des malades dans la filière de soins, en prescrivant le médicament générique disponible dans les structures de soins. Aussi pour la première fois le Ministère de la Santé a eu recours à l’achat de service d’hémodialyse du secteur privé pour améliorer la prise en charge des malades souffrant d’insuffisance rénale terminale.
Par ailleurs, un appui technique et financier de la part de certains bailleurs de fonds a permis une meilleure mise en place du régime et son meilleur suivi.
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| 8. What were the most successful outputs and why was the initiative effective?
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La généralisation du RAMED a confirmé la souscription du Maroc a l’objectif de la couverture universelle, la population couverte a ainsi passé de 34% à plus de 64% de la population totale.
Le nombre de bénéficiaires depuis la généralisation a fin 2016 a atteint 10 millions, dont 48% issus du milieu rural et 52% sont du sexe féminin.
En termes d’offre de soins, et pour la même période, le nombre de prestations offertes aux bénéficiaires du RAMED au niveau des hôpitaux publics a dépassé 14,7 millions dont plus de 2 millions prestations d’ALD/ALC, environ 8 millions de prestations de diagnostics externes, plus de 2 millions de consultations spécialisées et environ 1 million hospitalisations. Les dépenses relatives aux prestations offertes aux bénéficiaires ont dépassé 2.5 milliards de DH.
Au niveau des Centres Hospitaliers Universitaires qui est le niveau de recours ultime dans la filière de soins, il a été enregistré plus de 5,5 millions d’actes. Les dépenses à ce niveau ont atteint 2 milliards 600 millions DH. Aussi et selon une étude réalisée par l’Union Européenne, le RAMED a fait baisser la contribution directe des ménages pour le recouvrement des frais inhérents aux soins de 54% à 37%.
Aussi le RAMED a eu un effet bénéfique sur le financement du système de santé marocain qui a bénéficié d’une augmentation substantielle d’environ 40% et en améliorant l’offre de soins par la création de nouvelles structures et la mise à niveau d’autres et de leur plateau technique.
Le RAMED a joué et joue un rôle très important pour avancer les ODD non seulement en luttant contre la pauvreté et en réduisant l’inégalité sociale en termes de couverture médicale mais aussi en améliorant la santé et le bien-être de la population et en évitant les dépenses catastrophiques de santé.
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| 9. What were the main obstacles encountered and how were they overcome?
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Certaines barrières à l’accès aux soins continus à persister, notamment les barrières financières, géographiques, et des problèmes de qualité. Un des problèmes dans le système de santé est le manque en ressources humaines. Le budget global du ministère de la Santé reste bas, il est de 1,4% du PIB et la part des dépenses publiques dans les dépenses de santé ne dépasse pas 5,3% du budget global de l’Etat, vu que ce sont les ménages qui continuent de financer la part la plus importante de la dépense totale de santé.
Le défi principal auquel le système de la santé est confronté est celui de la réduction de la part des dépenses directes des ménages.
La gouvernance du système de la couverture médicale de base souffre de diverses faiblesses, surtout l’absence d’un système de gestion et d’information intégré, et l’insuffisance dans la gouvernance du RAMED puisque le financement, la gestion et le contrôle ne sont pas confiés à une seule entité
Face à cette situation, les pouvoirs publics étaient amenés à légiférer pour mettre en œuvre une couverture maladie de base devant atteindre les objectifs suivants :
- L’universalité d’une couverture minimum de manière à garantir à toute la population une protection qui, sans être intégrale, est efficace pour faire face à l’essentiel du risque maladie ;
- Garantir la pérennité du financement de cette couverture en distinguant entre : (i) une couverture payante pour les ménages solvables et (ii) une couverture d’assistance pour les populations pauvres et vulnérables et dont le coût est supporté par la solidarité nationale;
- Une couverture contributive pour les salariés des deux secteurs public et privé ;
- Assurer le suivi et la cohérence de l’ensemble des composantes de cette couverture par une agence de régulation.
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