RAMED
Ministère de la santé

A. Problem Analysis

 1. What was the problem before the implementation of the initiative?
En s’appuyant sur les principes de l’assistance sociale et de la solidarité nationale, le Régime d’Assistance Médicale « RAMED », est sans aucun doute, l’un des programmes sociaux phares du Royaume. Sa mise en œuvre constitue une étape déterminante pour l’atteinte de la couverture universelle et réaffirme l’engagement de l’Etat à instaurer la justice sociale et consolider les attributs d’une citoyenneté digne. L'inadaptation de l'offre de soins à la demande et à l'inégalité sociale pour l'accès aux soins a attiré l’attention des gouvernements qui se sont succédé durant les années 80 et 90 du siècle dernier. C’est ainsi qu’a eu lieu la rupture avec le passé, et au terme d’un processus laborieux de conception et d’élaboration d’un cadre juridique propre, le RAMED entre en application dans le paysage social marocain et la réflexion sur son financement devient inéluctable. En 2002, le RAMED devenant alors une partie prenante dans le montage institutionnel de la couverture maladie de base. C’est ainsi que la loi n°65-00 portant code de la couverture médicale de base a été conçue et élaborée comme fondement du financement des soins de santé à travers ses deux piliers l’Assurance Maladie Obligatoire « AMO » de base et le RAMED. Avant cette date, la couverture médicale au Maroc était caractérisée non seulement par une offre de soins limitée et inéquitablement répartie sur le territoire nationale, mais aussi par un faible taux de couverture médicale qui ne dépassait pas 16% de la population totale. Aussi, avant la mise en œuvre du Régime d’Assistance Médicale, les certificats d’indigences faisaient preuve de la prise en charge de la population pauvre dans les hôpitaux publics. .Ainsi la prise en charge des patients indigents posait plusieurs problèmes à savoir : – Les difficultés administratives pour avoir les certificats d’indigence et la nécessité de présenter un certificat d’indigence pour chaque acte de diagnostic ou de prise en charge; – Pour les hôpitaux, absence de procédures normalisées pour le recouvrement des frais inhérents aux actes de la prise en charge des malades ; – Les difficultés de la continuité des soins et de traitement; Aussi, les ménages qui n’avaient aucune couverture médicale, supportaient l’essentiel de leurs frais médicaux à l’hôpital public ce qui peut les pousser à l’endettement et à l’insolvabilité, surtout quand il s’agit de la prise en charge des affections de longues durée ou des affections longues et coûteuses. Le but ultime de mettre en place le RAMED est d’assurer un droit d’égal accès aux soins à toute la population. Ce régime est fondé sur les principes de l'assistance sociale et de la solidarité nationale et cible la population démunie soit environs 28% de la population marocaine. Ce régime offre un large panier de soins aux bénéficiaires. Le mérite de ce régime c’est qu’il consacre l’accès aux soins comme un droit fondamental du citoyen.

B. Strategic Approach

 2. What was the solution?
– Ne plus avoir recours aux certificats d’indigence pour accéder aux soins – Bénéficier d’un égal droit d’accéder aux soins dans la dignité – Ne plus avoir recours aux dépenses catastrophiques pour le recouvrement des frais inhérents aux soins.

 3. How did the initiative solve the problem and improve people’s lives?
Objectifs du RAMED L’objectif principal, réside dans la volonté de permettre à la population pauvre et vulnérable un accès aux soins dans la dignité et mettre un terme au système des certificats d’indigence pour accéder aux soins sans pour autant engager de frais pour le recouvrement des prestations inhérents aux soins dans les structures publiques de l’État. Le ciblage des personnes éligibles a poussé les décideurs à : (i) définir des nouveaux critères de détermination de la pauvreté absolue et de la pauvreté relative, (ii) mettre en place des nouveaux outils de gestion, (iii) et «d’encadrer » les dépenses budgétaires concernant la prise en charge des personnes démunies. Les bénéficiaires du RAMED Aux termes des articles 116 à 119 de la loi 65-00, la population éligible au RAMED comprend : - Les bénéficiaires sur demande :  Les personnes qui ne sont assujetties à aucun régime d’assurance maladie obligatoire et ne disposent pas de ressources suffisantes pour faire face aux dépenses de soins de santé de base,  Leur(s) conjoint(s),  Leurs enfants à charge âgés de moins de 21 ans,  Leurs enfants âgés de 26 ans au plus s’ils justifient de la poursuite de leurs études,  Leurs enfants handicapés, quel que soit leur âge, dans l’incapacité totale et permanente, de se livrer à une activité rémunérée. - Les bénéficiaires de droit :  Les pensionnaires des établissements de bienfaisance,  Les pensionnaires des établissements pénitentiaires et les sans domicile fixe. Critères d'éligibilité Milieu urbain : – Disposer d'un revenu annuel inférieur à 5650 DH (560 US$) par personne composant le ménage après pondération du revenu déclaré, y compris les transferts, par des variables socio-économiques du ménage. – Avoir un score des conditions socio-économiques, calculé sur la base de variables liées aux conditions de vie du ménage, inférieur ou égal à 11. Milieu rural : – Avoir un score patrimonial, calculé sur la base de l'ensemble des éléments constituant son patrimoine, inférieur ou égal à 70 par personne composant le ménage ; – Avoir un score des conditions socioéconomiques calculé sur la base des variables liées aux conditions de vie du ménage, inférieur ou égal à 6. Procédure administrative d’identification des indigents : Une fois la demande du postulant est déposée, (formulaire et documents l'accompagnant), l'autorité administrative locale procède à la vérification des documents et délivre au postulant un récépissé d’une validité de 03 mois. Il permet à son détenteur l'accès aux soins d'urgence, en attendant la décision de la Commission Permanente locale qui a l’habilité de statuer sur les dossiers de demande. – Octroi de la carte La carte d’assistance médicale est délivrée par l'Agence Nationale d’Assurance Maladie aux personnes reconnues éligibles au RAMED. Sa durée de validité est de 3 ans pour les personnes reconnues en situation de pauvreté et renouvelable chaque année pour celle des personnes reconnues en situation de vulnérabilité. Cette carte est remise aux intéressés par l'autorité administrative locale compétente. Financement du RAMED Comme prévu par la loi 65-00, le montage financier du RAMED fixe la participation de l'Etat à hauteur de 75%, suivie par les bénéficiaires en situation de vulnérabilité avec 19% et les collectivités locales avec 6%. Le panier de soins L’offre de soins dans le cadre du RAMED est strictement publique dans les hôpitaux, les établissements publics de santé et services sanitaires relevant de l’Etat. Les prestations garanties : c’est une liste légale, incluant toutes spécialités et tous moyens de diagnostic disponibles à titre externe ou en hospitalisation incluant même les médicaments administrés au cours des soins, seule condition, le médicalement requis.

C. Execution and Implementation

 4. In which ways is the initiative creative and innovative?
– Cette initiative permet l’accès aux soins gratuitement à environ le tiers de la population marocaine ; – Le panier de soins est large, sans ticket modérateur, et donne la priorité à la prise en charge des maladies chroniques qui sont des grands pourvoyeurs de dépense en santé. Avant la mise en œuvre du RAMED, il y a eu une implication et une bonne préparation de tous les intervenants dans la gestion du RAMED. Le gouvernement à procéder à la réalisation d’une étude actuarielle, d’une étude du coût du RAMED, et l’élaboration des textes règlementaires, par la suite on a procédé à son expérimentation dans une région pilote pour tester les outils de sa mise en œuvre et d’apprécier la réaction des structures de soins et des professionnels de santé à la demande accrue aux soins. Aussi, il y a eu des mesures d’accompagnement en termes de formation des différents intervenants sur le terrain, de communication à travers les média nationaux et par des rencontres avec les professionnels avec les relais média et avec les ONGs.

 5. Who implemented the initiative and what is the size of the population affected by this initiative?
Selon l’article 127 de la loi 65-00, le RAMED est géré financièrement par l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie et par le Ministère de la Santé pour une période transitoire en attendant la création d’un organisme gestionnaire. Quant à la gestion administrative, elle est assurée conjointement par le Ministère de l’Intérieur pour le ciblage de la population bénéficiaire du régime, le Ministère de la Santé pour l’offre de soins, l’agence Nationale de l’Assurance Maladie pour l’immatriculation et la production des cartes. La population totale éligible au RAMED, a été estimée à partir des seuils officiels de pauvreté et de vulnérabilité de 2004, à 8,5 millions de personnes. A ceux-ci s’ajoutent 160.000 qui sont des éligibles de droit.
 6. How was the strategy implemented and what resources were mobilized?
La mise en œuvre du RAMED a été initié par une expérience pilote de 16 mois et qui a permis de tester un certain nombre d’outils. L’évaluation a permis de corriger un certain nombre d’insuffisances. Aussi, un plan d’action en trois phases a été présenté par le Ministre de la Santé lors du lancement de la généralisation du RAMED par le Roi le 13 mars 2012. Ce plan consistait à déterminer les moyens et les mesures d’accompagnement engagés par les intervenants dans la mise en place du régime. La phase de démarrage de 3 mois a commencé au lancement de la généralisation, caractérisée par plusieurs actions, • La dispensation des soins par les moyens existants conformément la loi 65-00. • L’établissement d’un état des lieux des structures physiques, des équipements, des ressources humaines, et des ressources financières, • Le renforcement du dispositif de prise en charge des affections de longue durée et les affections lourdes et coûteuses, • Démarrage de la formation et de la communication. Phase de soutien s’est étalée sur le reste de l’année 2012, les actions envisagées : • Prioriser les structures à mettre à niveau, • Réorganiser l’accueil au niveau des structures de soins, • Renforcer la qualité des services. • Renforcement de la gouvernance, de la formation et de la communication. Une mission de suivi constituée des représentants du Ministère de l’Intérieur, du Ministère de la Santé et de l’ANAM a effectué une visite de terrain dans toutes les régions du Royaume et s’est réunie avec les Walis, Gouverneurs, certains élus locaux, les Directeurs régionaux de la santé et les responsables des services extérieurs des départements ministériels impliqués dans les commissions permanentes localement, des visites des structures des soins et des commissions permanentes locales ont été réalisées. Phase de consolidation : cette phase s’est inscrite dans le plan d’action 2012-2016 du Ministère de la santé, au cours de laquelle, il a été nécessaire de travailler sur les mécanismes de coordination, de gestion et du financement, et l’amendement du cadre législatif et réglementaire. Cette phase a vu la création des observatoires régionaux du RAMED et la mise en place d’un système d’information au niveau des bureaux d’accueil et d’admission dans les hôpitaux publics. Aussi, le 13 mars de chaque année était une occasion de faire le bilan des réalisations et de tirer les conclusions nécessaires pour une meilleure pérennité du régime. Le 13 mars 2015 était l’occasion d’organiser un symposium international sur la couverture médicale des démunis. C’était une occasion pour nous de partager notre expérience et d’apprendre des experts de plus de 20 pays qui ont été invité à prendre part au symposium. Un premier constat après 5 années de mise en place du régime, la consommation de soins a augmenté d’environ 200%, mais à l’encontre il y a eu une diminution des recettes des hôpitaux publics de 12%. Le financement du RAMED, est assuré principalement par l’Etat et accessoirement par les collectivités locales et une contribution des vulnérables : - La contribution partielle annuelle des indigents relatifs de 120 DH (12 US$) par personne composant le ménage dans la limite d'un plafond de 600 DH par ménage. - La contribution annuelle des collectivités locales de 40 DH (4 US$) par personne reconnue en situation de pauvreté relevant de son ressort territorial. Pour pérenniser le financement du RAMED en vue de lui assurer une viabilité, le Gouvernement a procédé à la création d’un fond d’appui à la cohésion social qui devrait supporter progressivement toute la contribution de l’Etat au financement RAMED.

 7. Who were the stakeholders involved in the design of the initiative and in its implementation?
Avant même son implantation, les préparatifs pour mettre en place ce projet de société ont été marqué par l’implication effective du Roi, qui, à travers ses discours, a incité le gouvernement, les établissements publics et les collectivités territoriales à la mobilisation de tous les moyens à disposition pour mettre en place une couverture médicale pour les démunis. Plusieurs départements ministériels ont été directement impliqués dans ces préparatifs, notamment les ministères de l’Intérieur, de l’Economie et des Finances, de la santé, de l’agriculture, le Haut-Commissariat au plan, l’Entraide Nationale. Dès son implantation, il y a eu un renforcement de coordination entre les différents départements à deux niveaux : - Un niveau central, où il y a eu des réunions hebdomadaires pour pallier aux insuffisances et répondre aux questions des intervenants dans le terrain. - Un niveau déconcentré, où même les collectivités territoriales ont été associées, notamment pour statuer sur l’éligibilité. La société civile et les ONG ont été activement impliquées dans la sensibilisation au profit des bénéficiaires du régime et dans l’encadrement de la population en général. Les professionnels de santé ont un rôle capital à jouer dans la réussite de ce régime, en particulier, dans l’économie de la consommation des soins en respectant le parcours coordonné des malades dans la filière de soins, en prescrivant le médicament générique disponible dans les structures de soins. Aussi pour la première fois le Ministère de la Santé a eu recours à l’achat de service d’hémodialyse du secteur privé pour améliorer la prise en charge des malades souffrant d’insuffisance rénale terminale. Par ailleurs, un appui technique et financier de la part de certains bailleurs de fonds a permis une meilleure mise en place du régime et son meilleur suivi.

 8. What were the most successful outputs and why was the initiative effective?
La généralisation du RAMED a confirmé la souscription du Maroc a l’objectif de la couverture universelle, la population couverte a ainsi passé de 34% à plus de 64% de la population totale. Le nombre de bénéficiaires depuis la généralisation a fin 2016 a atteint 10 millions, dont 48% issus du milieu rural et 52% sont du sexe féminin. En termes d’offre de soins, et pour la même période, le nombre de prestations offertes aux bénéficiaires du RAMED au niveau des hôpitaux publics a dépassé 14,7 millions dont plus de 2 millions prestations d’ALD/ALC, environ 8 millions de prestations de diagnostics externes, plus de 2 millions de consultations spécialisées et environ 1 million hospitalisations. Les dépenses relatives aux prestations offertes aux bénéficiaires ont dépassé 2.5 milliards de DH. Au niveau des Centres Hospitaliers Universitaires qui est le niveau de recours ultime dans la filière de soins, il a été enregistré plus de 5,5 millions d’actes. Les dépenses à ce niveau ont atteint 2 milliards 600 millions DH. Aussi et selon une étude réalisée par l’Union Européenne, le RAMED a fait baisser la contribution directe des ménages pour le recouvrement des frais inhérents aux soins de 54% à 37%. Aussi le RAMED a eu un effet bénéfique sur le financement du système de santé marocain qui a bénéficié d’une augmentation substantielle d’environ 40% et en améliorant l’offre de soins par la création de nouvelles structures et la mise à niveau d’autres et de leur plateau technique. Le RAMED a joué et joue un rôle très important pour avancer les ODD non seulement en luttant contre la pauvreté et en réduisant l’inégalité sociale en termes de couverture médicale mais aussi en améliorant la santé et le bien-être de la population et en évitant les dépenses catastrophiques de santé.

 9. What were the main obstacles encountered and how were they overcome?
Certaines barrières à l’accès aux soins continus à persister, notamment les barrières financières, géographiques, et des problèmes de qualité. Un des problèmes dans le système de santé est le manque en ressources humaines. Le budget global du ministère de la Santé reste bas, il est de 1,4% du PIB et la part des dépenses publiques dans les dépenses de santé ne dépasse pas 5,3% du budget global de l’Etat, vu que ce sont les ménages qui continuent de financer la part la plus importante de la dépense totale de santé. Le défi principal auquel le système de la santé est confronté est celui de la réduction de la part des dépenses directes des ménages. La gouvernance du système de la couverture médicale de base souffre de diverses faiblesses, surtout l’absence d’un système de gestion et d’information intégré, et l’insuffisance dans la gouvernance du RAMED puisque le financement, la gestion et le contrôle ne sont pas confiés à une seule entité Face à cette situation, les pouvoirs publics étaient amenés à légiférer pour mettre en œuvre une couverture maladie de base devant atteindre les objectifs suivants : - L’universalité d’une couverture minimum de manière à garantir à toute la population une protection qui, sans être intégrale, est efficace pour faire face à l’essentiel du risque maladie ; - Garantir la pérennité du financement de cette couverture en distinguant entre : (i) une couverture payante pour les ménages solvables et (ii) une couverture d’assistance pour les populations pauvres et vulnérables et dont le coût est supporté par la solidarité nationale; - Une couverture contributive pour les salariés des deux secteurs public et privé ; - Assurer le suivi et la cohérence de l’ensemble des composantes de cette couverture par une agence de régulation.

D. Impact and Sustainability

 10. What were the key benefits resulting from this initiative?
Les quatre premières années de la mise en œuvre du RAMED ont été marquées par des acquis importants tant au niveau de la couverture de la population cible avec un taux de réalisation dépassant les 100% (10,2 millions de cartes immatriculées), qu’au niveau de l’accès aux prestations de soins et du financement du RAMED par la mobilisation de fonds additionnels grâce au fonds d’appui à la cohésion sociale mis en place par le gouvernement. L’activité hospitalière a augmenté de plus de 200%, également une amélioration de l’accès aux soins et de l’organisation des services, notamment dans le monde rural (Hôpital mobile et campagnes médicalisées et spécialisées), le renforcement de la santé de la mère et de l’enfant et la promotion de la santé des populations à besoins spécifiques. Le renforcement de l’offre de soins par la création de structures hospitalières dont 2 CHU et de plusieurs établissements de soins de santé primaires. Le droit d’accès aux soins dans la dignité et la suppression du certificat d’indigence qui était le seul moyen pour bénéficier des soins dans les structures publiques. Le RAMED a incité le Ministère de la Santé à donner un intérêt particulier au médicament et à son accessibilité. Une politique sociale des prix basée sur la défiscalisation des médicaments coûteux a été mise en place, le médicament générique a été largement promu, la révision des prix (plus de 2500 médicaments) a permis aux citoyens un meilleur accès aux médicaments et le budget alloué aux médicaments a été augmenté de 800 millions de dirhams à 2.2 Milliards DHS. Le RAMED a constitué également un levier de transformation du mode gestion et de modernisation des établissements hospitaliers à travers l’injection d’1 milliard de dirham annuellement pour la mise à niveau des structures hospitalières et l’acquisition des équipements biomédicaux. Par ailleurs, et en dehors de l’étude qui a été réalisée par l’Union Européenne dans quatre régions sur l’évaluation de la dépense directe des ménages qui a montré une baisse significative de 54% à 37%, les études d’impact n’ont pas encore été réalisés du fait de la courte période de mise en place du régime (5 ans), à l’encontre une évaluation du régime sur tout le territoire nationale est en cours de réalisation par l’agence nationale d’assurance maladie.

 11. Did the initiative improve integrity and/or accountability in public service? (If applicable)
Conformément aux dispositions de la nouvelle Constitution l’État a renforcé son ouverture sur son environnement à travers une démarche d’écoute et de proximité au profit des citoyens de manière générale, et s’est engagée dans un processus continu d’amélioration, afin de répondre aux besoins du citoyen. A noter que le RAMED a été implanté directement dans la mouvance du printemps arabe, et le dossier de la santé était parmi les revendications pressantes des manifestants. Le RAMED a le mérite d’éviter au citoyen le va et vient aux annexes administratives et aux Caïdats pour avoir le certificat d’indigence, qui bien des fois doit faire recours à des pratiques douteuses pour l’avoir, à ceci s’ajoute la stigmatisation du détenteur de ce certificat d’indigence dont la dignité et bien des fois bafouée. Le postulant au bénéfice du RAMED est en plein droit de faire recours aux près des instances administratives et même auprès des tribunaux pour faire valoir ce droit et contester les décisions des commissions d’éligibilités. A noter aussi que le RAMED représente un sujet phare en termes de questions que les parlementaires posent au gouvernement, c’est aussi un sujet d’actualité pour les médias et la société civile malgré que ça fait 5 ans qu’il est implanté, tout le monde a le sentiment et le devoir de faire aboutir ce projet de société en l’inscrivant sur l’agenda des priorités de la politique publique. Certes, le processus de sa mise en œuvre est en amélioration continue et on est persuadé qu’avec l’avènement de l’organe de gestion et l’extension de la couverture médicale aux professions libérales et au secteur informel, le RAMED sera en meilleure posture pour répondre à l’essentiel des besoins d’accès aux soins équitable et de qualité de la population pauvre et vulnérable.

 12. Were special measures put in place to ensure that the initiative benefits women and girls and improves the situation of the poorest and most vulnerable? (If applicable)
Pour répondre à un besoin de santé publique de faire baisser la mortalité maternelle et néonatale, le gouvernement a instauré la gratuité dans la prise en charge et le suivi des femmes enceintes dans le cadre du programme de la maternité sans risque, ce programme a contribué amplement à la réduction de la mortalité maternelle et infantile dans le pays et nous sommes actuellement dans une phase de consolidation de ces résultats pour améliorer d’avantage les indicateurs de la mortalité maternelle et néonatale. Aussi, le Gouvernement marocain procède à l’institutionnalisation d’un programme pour la prise en charge des femmes et des enfants victimes de violence. Actuellement, il existe 96 unités de prise en charge intégrée des femmes et des enfants victimes de violence, y compris la gratuité de la prise en charge médicale, psychologique, sociale, et médico-légale dans les hôpitaux publics.

Contact Information

Institution Name:   Ministère de la santé
Institution Type:   Ministry  
Contact Person:   Hassan SEMLALI
Title:   Médecin  
Telephone/ Fax:   +212 661 836 724
Institution's / Project's Website:  
E-mail:   semlalihassan@gmail.com  
Address:   Sect 8 bloc B n° 2 Hay Riad Rabat
Postal Code:   10100
City:   Rabat
State/Province:   Rabat
Country:  

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