| 4. In which ways is the initiative creative and innovative?
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Las características que hacen del SIRS una experiencia innovadora son las siguientes:
• Diseñado con recursos propios (iniciativa única).
El SIRS fue elaborado por un equipo multidisciplinario. Sirvió como referente el conocimiento y experiencia acumulado de técnicos que participaron en el diseño del Sistema Dominicano de Seguridad Social, que formaban o se mantienen actualmente en el equipo directivo de SeNaSa.
• Impacto Ciudadano: El SIRS supuso sin duda un gran reingeniería y cambio de paradigma que aún sigue siendo objeto de imitación. En términos de cambios en estrategias implicó:
1. Pasar de un modelo de pago capitado a pago por servicios.
2. De autorizaciones en centro de llamadas a autorizaciones automatizadas.
3. Pasar de pagos realizados por emisión de cheques a pagos por transferencias bancarias.
4. Bases para procesos nuevos como: auditorías médicas, gestión de información e inteligencia de negocios.
5. Impacto en la eficiencia institucional: control presupuestario y parametrizaciones, reducción significativa del gasto administrativo.
• La experiencia innovadora del SIRS ha resultado ser replicable, interno como externo.
• La sustentabilidad se ha mantenido sin importar los cambios.
• Externalidad positiva y cambio de cultura.
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| 5. Who implemented the initiative and what is the size of the population affected by this initiative?
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El SIRS fue una iniciativa desarrollada por SeNaSa que contó con la participación de 2 áreas, las cuales hicieron aportes, evaluaciones y mejoras al mismo, conforme a las necesidades identificadas. En su 1ra. Etapa, entre 2005-2006, la GTI que contaba con una experiencia en la implementación de un sistema de gestión clínica hospitalaria, trabajó en los primeros pasos del diseño. A partir del 2007, se integraron varias áreas de la GSS.
Este proceso de desarrollo y despliegue del SIRS implicó la participación de importantes grupos de interés:
1. Población afiliada a SeNaSa: se han beneficiado un gran grupo de personas, pasando de 673 mil en 2007 a 3.4 millones en 2016.
2. La población usuaria de servicios entre 2013 y 2016, por ejemplo, representó 32.5% del total de afiliados.
3. Hospitales: Se han beneficiado del SIRS a la fecha 184 Hospitales, pasando de un 1er. esfuerzo de 135 Hospitales en 2008.
4. La Presidencia de la República: para diseño y seguimiento a las Metas Presidenciales.
5. Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo (MEPyD): elaborar y dar seguimiento al Plan Nacional Plurianual del Sector Público (PNPSP) y la Estrategia Nacional de Desarrollo (END).
6. MISPAS: seguimiento a la demanda de servicios de salud.
7. Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL): supervisar y dar seguimiento a SeNaSa, a través de los esquemas de información que se generar del SIRS.
La población beneficiaria comprende 3,386,786, que abarca el 100% de los pobres, según la metodología del MEPYD. Esta población está constituida mayoritariamente por mujeres 53% frente al 47% de hombres. Asimismo, se han beneficiado del impacto de la herramienta más de 106,120 niños menores de 5 años y más de 657,440 mayores de 60 años o más.
En términos territoriales abarca a todos los hospitales del 2do. Y 3er. Nivel de atención.
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| 6. How was the strategy implemented and what resources were mobilized?
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El diseño del SIRS surge como parte del proceso de revisión y evaluación estratégica realizado por SeNaSa que buscaba lograr una mayor incidencia en la calidad de los servicios otorgados a los beneficiarios.
En sus evaluaciones semestrales y estratégicas plantea retos que buscan: controles para evitar negaciones de servicios, eficientizar y transparentar los recursos pagados a la PSS de la Red Pública, fortalecer la capacidad resolutiva de la red y mejorar la calidad de los servicios, mejorar la oportunidad en las auditorias médicas y pagos realizadas a las PSS, montar mecanismos de seguimiento, vigilancia y control de los servicios dados a los afiliados, mejorar la disponibilidad, oportunidad e integridad de la información de los sistemas de información sobre los servicios de salud, establecer mecanismos de control de costos.
Partiendo de las problemáticas y diagnósticos surge la estrategia y el plan de acción que buscaba contribuir a la solución de los problemas.
La estrategia incluía:
• Diseñar los procesos, lineamientos para captura, control y análisis de los servicios de salud otorgados a la red pública
• Diseñar instrumento sistema integral de registro de salud (formatos, plantillas, software)
• Definir las capacidades de procesos y almacenamiento de la data
• Definir medios de captura y flujo de Información
• Definir procesamiento y consolidación de la información
• Identificar los productos e indicadores para la gestión y administración del riesgo
• Definir y clasificar los productos de la información procesada
• Definir los espacios dentro de la Gerencia de Servicios de Salud en la toma de decisiones
• Elaborar plan de acción de implementación del sistema en los hospitales.
Todas las actividades realizadas para la puesta en marcha de la iniciativa se contemplaban de forma íntegra en los Planes Operativos Anuales de la institución con sus consecuentes partidas presupuestarias.
Las estrategias de acompañamiento, entrenamiento y capacitación de las PSS fueron de los principales factores que contribuyeron al éxito.
Durante el tiempo de validación, SeNaSa a través de la unidad de análisis de información y la gerencia de tecnología suministraba apoyo inmediato ante cualquier problema que se presentaba.
Actividades principales
1. Establecimientos de las políticas, procesos y lineamientos para el SIRS
2. Desarrollo de una plantilla
3. Capacitación a los soportes técnicos
4. Instalación de la herramienta en los hospitales
5. Jornada de capacitación del uso de la plantilla
6. Automatización de la plantilla
7. Desarrollo del SIRS Web
8. Definir las capacidades de procesos y almacenamiento de la data
9. Definir medios de captura y flujo de Información
10. Definir procesamiento y consolidación de la información
11. Identificar los productos e indicadores para la gestión de riesgo
12. Definir y clasificar los productos de la información procesada
13. Definir los espacios para la toma de decisiones
El proceso de implementación inició sólo con un 10% de las PSS y generaba errores en el procesamiento de la información de un 60%, quedando subsanados en otras versiones y los procesos de las auditorías de cuentas y del área de inteligencia de negocios que trabajan con la limpieza del Boldereaux.
Cronología
• 2005: Diseño de consulta de afiliados web
• 2005: No había régimen de consecuencias para el pago
• 2006: Plantilla de autorizaciones de servicios brindados en Excel para registro de autorizaciones
• 2006: Varias opciones de envío de archivo
• 2007: Plantilla de autodeterminación (con ciertos controles)
• 2008: Generación de facturas a partir de la Plantilla de Autodeterminación
• 2008: Los servicios registrados seguían un número secuencial
• 2008: Se comenzó a aplicar de manera masiva la plantilla
• 2013: Se implementó el SIRS Web.
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| 7. Who were the stakeholders involved in the design of the initiative and in its implementation?
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El SIRS fue una iniciativa diseñada e implementada completamente por el equipo técnico y gerencial de SeNaSa. Contó con la participación de 2 áreas:
1. 1ra. Etapa:
a. Diseño: En su 1ra. Etapa, entre 2005-2007, la GTI que contaba con una experiencia en la implementación de un sistema de gestión clínica hospitalaria, trabajó con los primeros pasos del diseño y el desarrollo.
b. Implementación: Para la implantación del SIRS se capacitaron los soportes técnicos regionales y éstos continuaron los entrenamientos hasta cubrir todos los encargados de facturación de los hospitales a nivel nacional.
2. 2da. Etapa:
a. A partir del 2008, junto a la Gerencia de Tecnología Informática, se integraron varias áreas de la GSS: Unidad de Gestión y Análisis de Información, el Departamento de Auditoria y Unidad de Inteligencia de Negocios, áreas que han aportado a la revisión y, actualización y mejora del Sistema.
Los involucrados por la Gerencia de Tecnología:
• Bolívar Fabian.
• Esteban Arias.
• Confesor Mancebo.
• Yeiguer Contreras.
• Juan Bencosme.
• Enriquillo Mañon.
• Víctor Diaz.
Los involucrados por la Gerencia de Servicios de Salud:
• Chanel Rosa.
• Hilda Cruz.
• Regil Pérez.
• Ángel Almanzar.
• Luis Feliz.
• Héctor Guerrero.
• Gabriel Peña.
• Miguel Santos.
• Sandy Peña.
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| 8. What were the most successful outputs and why was the initiative effective?
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1. Simplificados los procesos de autorización, facturación y pago:
a. Eliminación de trámite de cuentas.
b. Eliminación de autorización de servicios en el centro de llamadas.
c. Eliminación recepción de facturas físicas.
d. Migración a pagos electrónicos en lugar de cheques.
e. Eliminación de gestión de archivos de expedientes de pago.
2. Mejorada la disponibilidad y calidad de la información:
a. Captura de las informaciones de los servicios prestados a los afiliados del Régimen Subsidiado.
b. Diseño de batería de indicadores claves institucionales.
3. Garantizados los derechos de los afiliados:
a. Seguimiento a la prestación de servicios.
b. Desarrollo organizativo de los hospitales.
c. Mejora de la capacidad resolutiva de los PSS.
d. Cambio de modelo de pago por prestación de servicios.
4. Optimizados los recursos disponibles:
a. Eliminación de los formularios de reclamaciones de servicios (ahorro)- a partir de 2013.
b. Garantía y puntualidad de pago a los PSS.
a. Control en la entrega de servicios a afiliados.
b. Reducción de días de pagos: pasaron de 54 a menos de 23 días.
c. Reducción del costo de bolsillo: garantía de coberturas de servicios individualizada, reducción en tiempos de esperas y traslados a otros centros de salud.
d. Reutilización de salas de espera.
e. Reducción del gasto administrativo.
5. Promovida la perspectiva de género y derechos
a. En vista de que los procesos de afiliación de SeNaSa han favorecido a los más pobres y de forma especial a las mujeres, todos los beneficios señalados anteriormente demuestran cómo se ha promovido la perfectiva de género. De un total de 3,386,786 afiliados en el Régimen Subsidiado, el 53% son mujeres.
b. Lo mismo pasa con la población de niños/as y los envejecientes. El 14% de los afiliados tiene menos de 14 años, el 53% entre 15 y 49 años, y el 33% 50 o más años. En el grupo de 15 a 49 años, el 54% son mujeres; mientras en el segmento de 50 o más, se alcanza un 53%.
c. En el Régimen Subsidiado también se favorece la inclusión de personas que viven con discapacidad, se evidencian 37,946 afiliados clasificados, derivado de una estrategia de inclusión en el sistema de seguridad social. De éstos, 21,031 son mujeres (55%) y 16,915 hombres (45%).
Estos resultados de inclusión de la población en el Régimen Subsidiado impactan frontalmente el Objetivo de Desarrollo Sostenible: Salud y Bienestar (3).
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| 9. What were the main obstacles encountered and how were they overcome?
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• Recursos humanos:
o A lo interno de SeNaSa:
Resistencia a la viabilidad de la iniciativa/funcionalidad.
Temor a que el SIRS facilitara fraudes.
Falta de control de los riesgos financieros.
Dudas sobre la integridad y confiabilidad de los datos.
Estos obstáculos fueron superados con capacitación y sensibilización del personal. La mayoría del personal que se mostraba inseguro al principio de la implementación de la iniciativa, se fue sumando.
o En los PSS:
Falta de personal disponible para implementar el SIRS.
Personal no capacitado ni contaba con experiencia en el uso de sistemas como el SIRS.
Resistencia a los acuerdos de niveles de servicios de facturación.
Generaba presión en los gestores de los procesos.
Resistencia a transparentar los resultados de los procesos.
Se realizaron entrenamientos a los 184 contratados y acompañamiento al personal de facturación.
• Desarrollo tecnológico: En 2005, era incipiente el uso de tecnologías en las instituciones públicas. Se estima que sólo el 10% de los hospitales contaban con internet. En gran parte de los centros se llevaban registros manuales por ausencia de computadores, cuyo uso también era escaso. Existían varios canales de comunicación: PC institucional, centro de internet, CD u otro.
• Desarrollo de infraestructura: En muchos hospitales no existían áreas de autorización y si existían, no disponían del acondicionamiento requerido, siendo apoyado por SeNaSa a través del fondo de reinversión.
• Recursos financieros: La modalidad de pago era capitación, pero la más conveniente para la administración de riesgos era por servicios prestados, produciéndose malestar al momento del cambio. Fue aceptado al evidenciarse los beneficios para los PSS como los afiliados.
• Cultura organizacional: resistencia al cambio por parte de los PSS por los requisitos para recibir pago. Al momento de los centros ir viendo el incremento de la facturación, fueron asimilando los cambios.
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