Sistema de monitoreo y gestión en segundo prestador AUGE
Fondo Nacional de Salud - Chile

A. Problem Analysis

 1. What was the problem before the implementation of the initiative?
La salud es un derecho humano. Este derecho se ve vulnerado cuando las personas no pueden acceder a atención de salud oportuna, generando listas de espera con plazos inciertos y, sin una definición clara en torno a los criterios de jerarquización de aquellos que deben recibir atención inmediata. A mediados de la década 2000, Chile se encontraba estabilizando sus instituciones democráticas con crecimiento económico, pero con grandes brechas de desigualdad de acceso a servicios sociales a consecuencia de las reformas realizadas a principios de la década 1980 que privatizaron la educación, la previsión social y la salud. Para enfrentar el problema de la desigualdad en el acceso oportuno a la atención de salud, el año 2005 se promulgó una reforma que incluía varios proyectos , entre ellos, el Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas de Salud, denominado AUGE. El plan AUGE estableció la atención universal para 80 problemas de salud priorizados con garantías legales de acceso, de tiempo máximo de espera, de calidad y de cobertura financiera. La garantía de tiempo máximo de atención se encuentra a cargo del Seguro Público de Salud, Fonasa el cual cubre el 80% de la población de Chile. Este, monitorea que las personas sean atendidas en los plazos establecidos por ley según el problema de salud. Si la atención solicitada no es efectuada dentro de los plazos, Fonasa tiene la obligación legal de gestionar un segundo prestador. Sin embargo, hasta 2014, la información de personas en espera se encontraba dispersa dentro de los establecimientos de Salud y oficinas de Fonasa. El proceso de asignación de un segundo prestador a pacientes que realizaba Fonasa era engorroso, lento y no estandarizado. Al mismo tiempo los servicios de salud locales empezaron a comprar ellos mismos atenciones al sector privado, y las personas no reclamaban por falta de información y barreras burocráticas. Esta situación se tradujo en: (1) un proceso de gestión de compra de atenciones al sector privado para cumplir los plazos de atención altamente burocrático y poco eficiente; (2) pacientes en espera con poco acceso a información para conocer el cómo y a quién reclamar para ser atendido en plazo legal e imposibilitados de exigir el derecho a ser atendidos; y (3) Fuga de recursos por compra innecesaria desde los hospitales públicos a clínicas privadas, con conflictos de interés, dado que los profesionales de salud usualmente trabajan en ambos sectores, público y privado. Paralelamente, y dificultaba dar respuesta oportuna clara y precisa a los pacientes.

B. Strategic Approach

 2. What was the solution?
A partir de Marzo del 2015 Fonasa implementa una solución que optimiza el proceso de compra de segundo prestador, y dispone de canales de información a pacientes y ciudadanía sobre el estado de s garantías AUGE. La primera, mejora el proceso de compra de prestaciones GES al sector privado de forma automática, en línea y sin documentación en papel. Y la segunda, instala canales de monitoreo y seguimiento en tiempo real para los pacientes.

 3. How did the initiative solve the problem and improve people’s lives?
La iniciativa se dividió en dos componentes: 1) Implementación de una solución informática de designación de segundo prestador privado, para aquellos pacientes con atenciones AUGE retrasadas en el sector público. Este desarrollo permitió asignar un segundo prestador en un plazo máximo de 48 horas desde que ingresa un reclamo/solicitud a Fonasa en forma presencial, a través de la web o centro de llamados; mejorando, además, el seguimiento del paciente y pago a los prestadores de forma eficiente, y sin documentación física. 1) Implementación de dos servicios web de información: uno, específico para pacientes que son beneficiarios del AUGE; y un segundo módulo, para la ciudadanía en su conjunto que transparenta los datos de gestión de esta garantía por Fonasa. El primero, permite que cada paciente ingrese con su identificación y su clave de usuario Fonasa a un sitio privado donde visualiza el estado de gestión de su caso, y donde tiene información acerca de los establecimientos responsables de otorgarle las prestaciones y las fechas máximas de resolución. El segundo módulo, muestra un consolidado de resultados de todo el país, permitiendo la búsqueda de información agregada de casos AUGE por causa, región, servicios de salud, y establecimientos de atención primaria y hospitalaria. Este proyecto impacta sobre el universo de personas beneficiarias del Plan AUGE de todo el país. En sus 16 años de vida, el Plan AUGE ha entregado resolución gratuita, y/o con copago bajos de un 10% a 20% del costo de las prestaciones para los 80 problemas de salud más prevalentes en la población chilena. Esto se traduce en alrededor de 2.500.000 casos AUGE anuales ingresados al sistema. Con la implementación de esta iniciativa de gestión de retrasos AUGE e información de la gestión global del sistema a los ciudadanos, se mejoró el porcentaje de cumplimiento de la garantía de atención oportuna. Solamente el año 2016 Fonasa gestionó más de 8.000 reclamos por incumplimiento de garantías al año de un total de 2.238.341 millones de personas ingresadas a AUGE ese año. Logrando que toda esa gestión de la atención sea totalmente automatizada. El paciente efectúa su reclamo, se le asigna hora y se hace seguimiento de la oportunidad de la atención a través de la web. Solo tiene que ir el día y hora indicados en la plataforma al lugar asignado para ser atendido. El prestador a su vez recibe la solicitud de atención desde el servicio web de Fonasa, responde disponibilidad, entrega la hora, registra la atención, envía la cuenta y recibe el pago en su cuenta bancaria. Respecto al monitoreo de gestión AUGE, existe un sitio dentro de la web de Fonasa https://www.fonasa.cl/sites/fonasa/beneficiarios/coberturas/auge#servicios-en-linea, a través de la cual todos los ciudadanos acceden a los reportes de gestión AUGE que hace FONASA. Esta iniciativa ha impactado también a los funcionarios de Fonasa (aproximadamente 140 profesionales que tienen tareas asignadas en este proceso dentro de la Institución). Desde su implementación se trabaja con procedimientos estandarizados mejorando la gestión de compra, monitoreando de mejor manera los casos designados a segundo prestador, se cuenta con información en línea de las atenciones realizadas a los beneficiarios y han disminuido los tiempos de revisión de cuentas, facturación y pago que hace Fonasa. Por su parte, los 54 prestadores privados, que tienen convenio con Fonasa, han podido simplificar los procesos de facturación y pago por las atenciones prestadas, mejorando la gestión de atención a los beneficiarios, y la comunicación con Fonasa. Finalmente, los prestadores públicos pueden entregar información a sus pacientes; y los servicios de salud pueden conocer qué establecimientos cuentan con más demoras, y cuáles son las patologías que necesitan priorización.

C. Execution and Implementation

 4. In which ways is the initiative creative and innovative?
La iniciativa se enfoca a solucionar problemas en la experiencia concreta de interacción del afiliado con la red pública y privada de salud, y con Fonasa, para universalizar el acceso a salud de calidad con protección financiera. Fonasa realizó un diagnóstico inicial – a principios del 2014 – que prosiguió con la búsqueda de las mejores soluciones que entregaba el mercado para optimizar interacción transaccional vía web para servicios y prestaciones de salud y de seguros de salud. Se eligió a un proveedor a través de licitación pública en cuyas bases se explicitó como punto crítico la propiedad de Fonasa del producto diseñado y datos, y la transferencia de competencia a los equipos la Institución que se harían cargo de la gestión y del proceso. La iniciativa se acompañó desde un principio de un proceso de gestión del cambio en toda la institución, con las asociaciones gremiales y los prestadores privados que se harían parte del sistema participando activamente. La forma de participación tuvo mecanismos deliberativos generándose instancias de discusión para el diseño e implementación del nuevo proceso. La iniciativa del mejoramiento del proceso de gestión, compra y pago para segundo prestador AUGE fue diseñada, implementada y es actualmente administrada por funcionarios Fonasa.

 5. Who implemented the initiative and what is the size of the population affected by this initiative?
El Fondo Nacional de Salud es la institución encargada de administrar la herramienta de gestión para validación y pago de Segundo Prestador AUGE-GES, y de las plataformas de información sobre monitoreo nacional de Garantías de Oportunidad GES, y de la información de los pacientes que se encuentra en el sistema GES. La población que puede acceder a estos servicios incluye potencialmente a todos los afiliados de Fonasa que pueden ejercen su derecho a ser beneficiario del Plan AUGE en algunos de los 80 problemas de salud incluidos. Esto es, los 13.256.273 afiliados a Fonasa de una población total del país de 18.3 millones de personas. También, se debe agregar como población afectada a los funcionarios de Fonasa y de los Servicios de Salud del país, quienes han podido realizar sus labores con procesos estandarizados, mejorando sus tiempos de gestión, y por ende, con mayor eficiencia. En total, son aproximadamente 1.500 profesionales involucrados en la gestión de AUGE-GES en todo el país. Por su parte los 54 prestadores privados, en convenio, han visto simplificada la gestión de atención a los beneficiarios de GES, mejorado su comunicación con Fonasa que ha agilizado los procesos de facturación y pago por las atenciones prestadas. Finalmente, los prestadores públicos, 191 hospitales y 2.346 establecimientos de atención primaria, han visto facilitada su gestión de pacientes con garantías retrasadas a través de derivación eficiente y oportuna a otros centros que no estén copados, permitiendo dar resolución a las listas de espera de este programa.
 6. How was the strategy implemented and what resources were mobilized?
a. Participantes: • Funcionarios de Fonasa • Prestadores de Salud públicos y privados que otorgan prestaciones AUGE • Proveedor informático de la herramienta seleccionada (Oracle Right Now) • Proveedores de otros Sistemas que se integraron • Asociaciones gremiales de funcionarios b. Plan de Acción a. Se definió un equipo multidisciplinario, definiendo roles, tareas y plazos. Se designó Gerente del Proyecto, Analistas de Proceso, Jefe de Proyecto Tecnológico, y Líderes de Área de Negocio. b. Se definió un equipo gestor del proyecto en conjunto con el proveedor adjudicado, definiendo la metodología y elaborando el plan de trabajo para la implementación. c. Se realizó un diagnóstico base que incorporó el levantamiento de procesos para identificar las brechas para el cumplimiento de las Garantía de oportunidad AUGE. Para ello, se levantó el proceso de asignación de segundo prestador, en conjunto con los funcionarios de las distintas áreas y departamentos involucrados en Fonasa y con clínicas y hospitales privados a las cuales se compran las prestaciones d. A partir de lo anterior se definió y sancionó el “proceso futuro” identificando las mejoras, eliminando procesos que no agregaban valor, para lograr el cumplimiento de plazos AUGE y rediseñando el flujo global del proceso: desde la recepción del reclamo de no atención; solicitud y atención por segundo prestador; hasta el pago al prestador. e. Dichos procesos se discutieron, se acordaron las mejoras, se estandarizaron e incorporaron los nuevos requerimientos, implementándose a través de la plataforma tecnológica. f. Se estableció un periodo de tres meses de marcha blanca para identificar y solucionar problemas del sistema y de los procesos de integración, asignación y transferencia financiera para pago. g. Se definió e implementó un proceso de capacitación y difusión para actores internos y externos, con una visión de Gestión del Cambio. h. Se documentaron los procesos tecnológicos, administrativos y de negocio. i. Se rediseño el sitio web AUGE de Fonasa incorporándose reportes automatizados para la consulta ciudadana. b. Cronograma: Actividades: • Planificación participativa del proyecto: Marzo a agosto de 2014 • Diseño: Septiembre a diciembre de 2014 • Construcción: Enero de 2015 • Configuración: Febrero de 2015 • Pruebas de sistema: Marzo a abril 2015 • Proceso de gestión del cambio: Mayo a septiembre de 2015 • Plan de despliegue y marcha blanca: Junio a agosto de 2015 • Puesta en producción del monitoreo de garantías y evaluación periódica de la herramienta: Septiembre a noviembre de 2015 • Proyecto en Régimen y con reportería: Diciembre de 2015 c. Costos: Financieros-Técnicos y de Recurso Humano i. Costo Financiero-Técnico: • Planificación: US$ 51.734,19 • Diseño: US$ 51.734,19 • Configuración: US$ 12.935,95 • Piloto y certificación: US$ 12.935,95 • Despliegue y Puesta en Producción: US$ 12.935,95 • Mantención y Continuidad Operativa: US $ 23.969,51/ por mes b. Costo recursos humanos: • Equipo de Proyecto: 7.392 horas- hombre • Equipo de Mantención y Continuidad Operativa: 80 horas-hombre mensuales. e. Evaluación de resultados a la fecha : • 8.358 reclamos gestionados el año 2016 • 4.505 casos de derivaciones a prestadores privados de beneficiarios Fonasa con garantía AUGE retrasada gestionadas en menos de 48 horas • Disminución del tiempo de atención por un segundo prestador. Previo a la entrada de puesta en marcha de la iniciativa, en el año 2014, y de acuerdo a auditoría realizada por la Contraloría General de la República, existía un incumplimiento de garantía de plazo en 64,7% de los casos auditados. A enero de 2017, esto disminuyo a solo 1,3% de casos fuera de plazo. • Disminución del tiempo de pago a prestadores de 198 a 97 días, desde fecha de ingreso del reclamo hasta el pago en cuenta bancaria. • Eliminación de documentos físicos • Procesos y procedimientos internos estandarizados para asignación de prestador, validación y pago por atenciones AUGE. • Base única de registro de la compra directa que hace Fonasa a nivel nacional. • Sitio web con información pública de toda la gestión AUGE- FONASA: https://www.fonasa.cl/sites/fonasa/beneficiarios/coberturas/auge#servicios-en-linea • 40.000 visitas al sitio web AUGE FONASA

 7. Who were the stakeholders involved in the design of the initiative and in its implementation?
Los actores involucrados en el diseño de la iniciativa fueron los distintos estamentos de funcionarios de Fonasa, prestadores privados, proveedores informáticos, y asociaciones gremiales de funcionarios. Los prestadores privados a quienes compra Fonasa participaron en el diseño, la fase de pruebas (previa al inicio de la marcha blanca), en las capacitaciones y activamente en el uso del sistema. La iniciativa comenzó a diseñarse en marzo de 2014, para luego ser implementada en la región Metropolitana y su capital nacional, Santiago, en 2015, y así extenderse al resto del país en forma gradual. Actualmente se encuentra implementada en todas las regiones del país.

 8. What were the most successful outputs and why was the initiative effective?
1. El propósito básico que impulsó el diseño e implementación de esta herramienta se enmarca dentro del Objetivo de Desarrollo Sostenible número 3 el cual garantiza una vida sana y promueve el bienestar para todos en todas las edades. De esta manera nos acercamos a la meta 3.8 que señala, “Lograr la cobertura sanitaria universal, en particular la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas seguros, eficaces, asequibles y de calidad para todos”, particularmente porque esta iniciativa fortalece la gestión de una cobertura sanitaria universal a través de mecanismos que hacen más eficiente el acceso oportuno de la atención de salud, con la disminución del tiempo en la asignación y atención de un segundo prestador para el cumplimiento de garantías de atención y acceso a la población chilena. 2. Por otra parte, Fonasa a través de esta iniciativa se enmarca con el Objetivo de Desarrollo Sostenible número 16, que impulsa la promoción de sociedades, justas, pacíficas e inclusivas De esta manera se hace posible alcanzar la meta 16.6 que se dirige a “Crear instituciones eficaces, responsables y transparentes a todos los niveles”. Para esta meta la iniciativa permite entregar información actualizada a la ciudadanía transparentando el impacto de la política pública; y de los propios pacientes que se transforman en sujetos de derecho. 3. Así también, dentro de este mismo objetivo, y con la meta (16.7) que busca “Garantizar la adopción de decisiones inclusivas, participativas y representativas que respondan a las necesidades a todos los niveles” se inserta la capacidad de Fonasa rediseñar de forma participativa sus procesos, y lo que ha permitido disminuir la burocracia para responder a la necesidad de atención a sus beneficiarios.

 9. What were the main obstacles encountered and how were they overcome?
1. Resistencia al cambio por parte de los usuarios internos. Se trabajó intensivamente en el aprendizaje y reforzamiento de los funcionarios que trabajarían con el sistema, y con un seguimiento especialmente de quienes mostraban más resistencia. 2. Falta de información. Se implementó un plan de comunicación interna con videoconferencias aclaratorias con los usuarios internos ubicados en distintas zonas del país, se editaron manuales explicativos que incluían el manejo del sistema, y se llevó a cabo una difusión constante por canales digitales y presenciales del nuevo proceso. 3. Integración con otros sistemas. Este obstáculo estaba radicado en la diversidad de plataformas tecnológicas utilizadas en los distintos procesos, en general funcionaban sobre tecnologías obsoletas y/o desactualizadas que no se interconectaban entre sí. Esto se superó a través de fortalecimiento de alianzas con proveedores e involucramiento de los equipos técnicos en proceso de integración.

D. Impact and Sustainability

 10. What were the key benefits resulting from this initiative?
El sistema AUGE es considerado una de las políticas públicas más exitosas de la salud pública chilena de los últimos 60 años, tras la reforma de 1952 al sistema de salud local. Ha puesto en el centro de la gestión de salud a las personas, entregándoles derechos de salud definidos por ley, y traduciéndolos en “garantías” de acceso, tiempo y calidad de atención, y protección financiera. Al mes de diciembre de 2016 más - tras 11 años de su implementación - el sistema AUGE cuenta con más 28 millones de casos registrados, la mayoría de ellos afiliados al sistema público de salud y que corresponden a beneficiarios de Fonasa; y en una cantidad menor, un millón 500 mil casos que pertenecen al sistema privado de seguros de salud. El impacto del AUGE en Chile ha sido medido desde diferentes ámbitos. Se avalan sus resultados con la disminución de la mortalidad por enfermedad respiratoria, mayor cobertura de diálisis, disminución brecha de mortalidad infantil entre quintiles, baja de tasa de mortalidad por infarto al miocardio, y aumento de sobrevida y diagnóstico precoz en los cánceres que más afectan al grupo de chilenos más vulnerables y con bajos recursos financieros como el cáncer testicular y de mamas. Respecto a cobertura y acceso de los pacientes, Valdivieso y Montero (2010) han demostrado que el acceso a prestaciones de salud mejoró con la introducción del AUGE en un 95% en los beneficiarios de Fonasa, particularmente en los grupos de bajos recursos, menores de 15 años y mayores de 60 años. Por su parte, Frenz (2013) analizó el impacto del Plan AUGE sugiriendo que el sistema de salud chileno se ha vuelto más equitativo después de su implementación. En suma, distintas investigaciones señalan que el porcentaje de chilenos que no se encontraban afiliado a ningún subsistema de salud disminuyó sustancialmente, aumentando la cuota de seguro público. De hecho, una mayor proporción de personas - especialmente los grupos de bajos ingresos- han sido quienes han podido atenderse de forma gratuita, observándose mayores tasas de utilización para todo tipo de servicios de salud. Por todas estas razones, se hacía fundamental realizar mejoras a la implementación de mecanismos de asignación inmediata de un segundo prestador en caso de vencimiento de plazos, y de paso rediseñar los procesos de compra de prestaciones retrasadas al sector privado con oportunidad y calidad a través de un sistema automatizado en línea. En particular, cabe agregar, que esta iniciativa ha sido distinguida el año 2016 como parte del Premio Anual de Excelencia Institucional que fue obtenido por Fonasa, y que otorga el Servicio Civil Chileno a los tres organismos nacionales, que destacan por su eficiencia institucional y mayor productividad dentro del año. A esta postulación se presentan 255 servicios del país.

 11. Did the initiative improve integrity and/or accountability in public service? (If applicable)
Esta iniciativa ha aumentado significativamente la transparencia pública de Fonasa al poner toda la información de gestión AUGE en su página web con acceso público a asegurados, investigadores, medios de comunicación y opinión pública interesada en el tema. Actualmente los módulos de información tanto para el usuario del plan, como el módulo de información general se encuentran disponibles en la página web de la institución en la siguiente dirección: https://www.fonasa.cl/sites/fonasa/beneficiarios/coberturas/auge#servicios-en-linea Esta iniciativa ha permitido mejorar los tiempos de respuesta ante el reclamo de un ciudadano por incumplimiento, logrando la asignación de un segundo prestador en menos de 48 horas en más del 95% de los casos. Es preciso señalar que, anterior a la implementación de este sistema, el tiempo de respuesta para estos requerimientos era de siete días. Por otra parte la iniciativa ha permitido mejorar el monitoreo de los tiempos de atención del asegurado y el acceso a información de sus usuarios. Esto ha permitido a Fonasa mejorar la integridad de su información a través de la automatización, evitando duplicación de datos e incentivando el correcto registro de prestaciones desde la fuente de origen, con reglas de negocio insertas en el sistema que aseguran la calidad del dato. Como una consecuencia de lo anterior, hemos logrado una mejor administración de fondos públicos, a través del control financiero, administrando adecuadamente validación y pagos a prestadores privados.

 12. Were special measures put in place to ensure that the initiative benefits women and girls and improves the situation of the poorest and most vulnerable? (If applicable)
El plan AUGE lo utilizan en 95% afiliados al seguro público de Salud Fonasa, los que corresponden en su mayoría a los quintiles de ingreso más bajos, 1 a 3, los cuales corresponden a 65% de mujeres. El 95% de la población mayor de 60 años está afiliada a Fonasa y el 100% de la población pobre del país. Además Fonasa afilia automáticamente a inmigrantes independientes de su calidad legal, trabajadores informales y temporeros. Debido a que la herramienta está dirigida a mejorar los tiempos de asignación de prestaciones que cuentan con algún retraso en el plan AUGE, se considera como un avance en el fortalecimiento y protección de los derechos de la población más vulnerable (personas de escasos recursos, mujeres y adultos mayores) que cuentan con menos protección financiera de salud.

Contact Information

Institution Name:   Fondo Nacional de Salud - Chile
Institution Type:   Public Agency  
Contact Person:   Jeanette Vega
Title:   Dra.  
Telephone/ Fax:   0056225753177
Institution's / Project's Website:  
E-mail:   jeanvega@fonasa.cl  
Address:   Monjitas 665
Postal Code:  
City:   Santiago
State/Province:   Región Metropolitana
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