| 4. In which ways is the initiative creative and innovative?
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La iniciativa se enfoca a solucionar problemas en la experiencia concreta de interacción del afiliado con la red pública y privada de salud, y con Fonasa, para universalizar el acceso a salud de calidad con protección financiera.
Fonasa realizó un diagnóstico inicial – a principios del 2014 – que prosiguió con la búsqueda de las mejores soluciones que entregaba el mercado para optimizar interacción transaccional vía web para servicios y prestaciones de salud y de seguros de salud. Se eligió a un proveedor a través de licitación pública en cuyas bases se explicitó como punto crítico la propiedad de Fonasa del producto diseñado y datos, y la transferencia de competencia a los equipos la Institución que se harían cargo de la gestión y del proceso. La iniciativa se acompañó desde un principio de un proceso de gestión del cambio en toda la institución, con las asociaciones gremiales y los prestadores privados que se harían parte del sistema participando activamente. La forma de participación tuvo mecanismos deliberativos generándose instancias de discusión para el diseño e implementación del nuevo proceso.
La iniciativa del mejoramiento del proceso de gestión, compra y pago para segundo prestador AUGE fue diseñada, implementada y es actualmente administrada por funcionarios Fonasa.
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| 5. Who implemented the initiative and what is the size of the population affected by this initiative?
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El Fondo Nacional de Salud es la institución encargada de administrar la herramienta de gestión para validación y pago de Segundo Prestador AUGE-GES, y de las plataformas de información sobre monitoreo nacional de Garantías de Oportunidad GES, y de la información de los pacientes que se encuentra en el sistema GES.
La población que puede acceder a estos servicios incluye potencialmente a todos los afiliados de Fonasa que pueden ejercen su derecho a ser beneficiario del Plan AUGE en algunos de los 80 problemas de salud incluidos. Esto es, los 13.256.273 afiliados a Fonasa de una población total del país de 18.3 millones de personas.
También, se debe agregar como población afectada a los funcionarios de Fonasa y de los Servicios de Salud del país, quienes han podido realizar sus labores con procesos estandarizados, mejorando sus tiempos de gestión, y por ende, con mayor eficiencia. En total, son aproximadamente 1.500 profesionales involucrados en la gestión de AUGE-GES en todo el país.
Por su parte los 54 prestadores privados, en convenio, han visto simplificada la gestión de atención a los beneficiarios de GES, mejorado su comunicación con Fonasa que ha agilizado los procesos de facturación y pago por las atenciones prestadas.
Finalmente, los prestadores públicos, 191 hospitales y 2.346 establecimientos de atención primaria, han visto facilitada su gestión de pacientes con garantías retrasadas a través de derivación eficiente y oportuna a otros centros que no estén copados, permitiendo dar resolución a las listas de espera de este programa.
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| 6. How was the strategy implemented and what resources were mobilized?
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a. Participantes:
• Funcionarios de Fonasa
• Prestadores de Salud públicos y privados que otorgan prestaciones AUGE
• Proveedor informático de la herramienta seleccionada (Oracle Right Now)
• Proveedores de otros Sistemas que se integraron
• Asociaciones gremiales de funcionarios
b. Plan de Acción
a. Se definió un equipo multidisciplinario, definiendo roles, tareas y plazos. Se designó Gerente del Proyecto, Analistas de Proceso, Jefe de Proyecto Tecnológico, y Líderes de Área de Negocio.
b. Se definió un equipo gestor del proyecto en conjunto con el proveedor adjudicado, definiendo la metodología y elaborando el plan de trabajo para la implementación.
c. Se realizó un diagnóstico base que incorporó el levantamiento de procesos para identificar las brechas para el cumplimiento de las Garantía de oportunidad AUGE. Para ello, se levantó el proceso de asignación de segundo prestador, en conjunto con los funcionarios de las distintas áreas y departamentos involucrados en Fonasa y con clínicas y hospitales privados a las cuales se compran las prestaciones
d. A partir de lo anterior se definió y sancionó el “proceso futuro” identificando las mejoras, eliminando procesos que no agregaban valor, para lograr el cumplimiento de plazos AUGE y rediseñando el flujo global del proceso: desde la recepción del reclamo de no atención; solicitud y atención por segundo prestador; hasta el pago al prestador.
e. Dichos procesos se discutieron, se acordaron las mejoras, se estandarizaron e incorporaron los nuevos requerimientos, implementándose a través de la plataforma tecnológica.
f. Se estableció un periodo de tres meses de marcha blanca para identificar y solucionar problemas del sistema y de los procesos de integración, asignación y transferencia financiera para pago.
g. Se definió e implementó un proceso de capacitación y difusión para actores internos y externos, con una visión de Gestión del Cambio.
h. Se documentaron los procesos tecnológicos, administrativos y de negocio.
i. Se rediseño el sitio web AUGE de Fonasa incorporándose reportes automatizados para la consulta ciudadana.
b. Cronograma:
Actividades:
• Planificación participativa del proyecto: Marzo a agosto de 2014
• Diseño: Septiembre a diciembre de 2014
• Construcción: Enero de 2015
• Configuración: Febrero de 2015
• Pruebas de sistema: Marzo a abril 2015
• Proceso de gestión del cambio: Mayo a septiembre de 2015
• Plan de despliegue y marcha blanca: Junio a agosto de 2015
• Puesta en producción del monitoreo de garantías y evaluación periódica de la herramienta: Septiembre a noviembre de 2015
• Proyecto en Régimen y con reportería: Diciembre de 2015
c. Costos: Financieros-Técnicos y de Recurso Humano
i. Costo Financiero-Técnico:
• Planificación: US$ 51.734,19
• Diseño: US$ 51.734,19
• Configuración: US$ 12.935,95
• Piloto y certificación: US$ 12.935,95
• Despliegue y Puesta en Producción: US$ 12.935,95
• Mantención y Continuidad Operativa: US $ 23.969,51/ por mes
b. Costo recursos humanos:
• Equipo de Proyecto: 7.392 horas- hombre
• Equipo de Mantención y Continuidad Operativa: 80 horas-hombre mensuales.
e. Evaluación de resultados a la fecha :
• 8.358 reclamos gestionados el año 2016
• 4.505 casos de derivaciones a prestadores privados de beneficiarios Fonasa con garantía AUGE retrasada gestionadas en menos de 48 horas
• Disminución del tiempo de atención por un segundo prestador. Previo a la entrada de puesta en marcha de la iniciativa, en el año 2014, y de acuerdo a auditoría realizada por la Contraloría General de la República, existía un incumplimiento de garantía de plazo en 64,7% de los casos auditados. A enero de 2017, esto disminuyo a solo 1,3% de casos fuera de plazo.
• Disminución del tiempo de pago a prestadores de 198 a 97 días, desde fecha de ingreso del reclamo hasta el pago en cuenta bancaria.
• Eliminación de documentos físicos
• Procesos y procedimientos internos estandarizados para asignación de prestador, validación y pago por atenciones AUGE.
• Base única de registro de la compra directa que hace Fonasa a nivel nacional.
• Sitio web con información pública de toda la gestión AUGE- FONASA: https://www.fonasa.cl/sites/fonasa/beneficiarios/coberturas/auge#servicios-en-linea
• 40.000 visitas al sitio web AUGE FONASA
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| 7. Who were the stakeholders involved in the design of the initiative and in its implementation?
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Los actores involucrados en el diseño de la iniciativa fueron los distintos estamentos de funcionarios de Fonasa, prestadores privados, proveedores informáticos, y asociaciones gremiales de funcionarios. Los prestadores privados a quienes compra Fonasa participaron en el diseño, la fase de pruebas (previa al inicio de la marcha blanca), en las capacitaciones y activamente en el uso del sistema.
La iniciativa comenzó a diseñarse en marzo de 2014, para luego ser implementada en la región Metropolitana y su capital nacional, Santiago, en 2015, y así extenderse al resto del país en forma gradual. Actualmente se encuentra implementada en todas las regiones del país.
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| 8. What were the most successful outputs and why was the initiative effective?
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1. El propósito básico que impulsó el diseño e implementación de esta herramienta se enmarca dentro del Objetivo de Desarrollo Sostenible número 3 el cual garantiza una vida sana y promueve el bienestar para todos en todas las edades. De esta manera nos acercamos a la meta 3.8 que señala, “Lograr la cobertura sanitaria universal, en particular la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas seguros, eficaces, asequibles y de calidad para todos”, particularmente porque esta iniciativa fortalece la gestión de una cobertura sanitaria universal a través de mecanismos que hacen más eficiente el acceso oportuno de la atención de salud, con la disminución del tiempo en la asignación y atención de un segundo prestador para el cumplimiento de garantías de atención y acceso a la población chilena.
2. Por otra parte, Fonasa a través de esta iniciativa se enmarca con el Objetivo de Desarrollo Sostenible número 16, que impulsa la promoción de sociedades, justas, pacíficas e inclusivas De esta manera se hace posible alcanzar la meta 16.6 que se dirige a “Crear instituciones eficaces, responsables y transparentes a todos los niveles”. Para esta meta la iniciativa permite entregar información actualizada a la ciudadanía transparentando el impacto de la política pública; y de los propios pacientes que se transforman en sujetos de derecho.
3. Así también, dentro de este mismo objetivo, y con la meta (16.7) que busca “Garantizar la adopción de decisiones inclusivas, participativas y representativas que respondan a las necesidades a todos los niveles” se inserta la capacidad de Fonasa rediseñar de forma participativa sus procesos, y lo que ha permitido disminuir la burocracia para responder a la necesidad de atención a sus beneficiarios.
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| 9. What were the main obstacles encountered and how were they overcome?
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1. Resistencia al cambio por parte de los usuarios internos. Se trabajó intensivamente en el aprendizaje y reforzamiento de los funcionarios que trabajarían con el sistema, y con un seguimiento especialmente de quienes mostraban más resistencia.
2. Falta de información. Se implementó un plan de comunicación interna con videoconferencias aclaratorias con los usuarios internos ubicados en distintas zonas del país, se editaron manuales explicativos que incluían el manejo del sistema, y se llevó a cabo una difusión constante por canales digitales y presenciales del nuevo proceso.
3. Integración con otros sistemas. Este obstáculo estaba radicado en la diversidad de plataformas tecnológicas utilizadas en los distintos procesos, en general funcionaban sobre tecnologías obsoletas y/o desactualizadas que no se interconectaban entre sí. Esto se superó a través de fortalecimiento de alianzas con proveedores e involucramiento de los equipos técnicos en proceso de integración.
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