TRABAJO EN REDES INTEGRADAS DE SALUD
Ministerio de Salud Pública del Ecuador

A. Problem Analysis

 1. What was the problem before the implementation of the initiative?
Como es característico de los países latinoamericanos, Ecuador presenta una concentración poblacional urbana, la cual ha ido en aumento desde los años 70. Según el último censo de población del 2010, del total de la población, el 72% se auto-identificó como mestiza, siendo los otros grupos parte de la minoría (indígena, afroecuatoriano, montubio, blancos, otros). En el Ecuador solo el 21% de la población posee algún tipo de seguro de salud, mientras que el 78% no posee ninguno (Censo de Población 2010). Los problemas coyunturales relacionados con empleo y capacidad adquisitiva, han sido causas históricas que han condicionado el acceso a un seguro de salud de la población ecuatoriana. De la población asegurada, la mayor cobertura en salud está brindada por el sector público, a través del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), del Seguro Social Campesino (SSC), del Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISFFA), y del Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional (ISPOL). La población no afiliada buscaba cubrir sus necesidades en salud tanto en los servicios públicos (especialmente en el Ministerio de Salud Pública) como en los privados. En el año 2010, el porcentaje de personas con discapacidades respecto a la población total fue de 5,64%, en relación al 2001 se observa un incremento de 0,99 puntos porcentuales. La discapacidad que registra mayor incremento en el periodo 2001-2010 fue la intelectual pasando de 0,14% al 0,57%,(65.491personas), le siguen las discapacidades físico-motoras, auditivas y mentales. Las principales causas de muerte en el Ecuador durante una década, 2000- 2010, han mostrado variabilidad, siendo las enfermedades crónicas las que ocupan los primeros lugares de mortalidad en los ecuatorianos. Según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) la hipertensión arterial, enfermedades cerebrovasculares y la diabetes mellitus han tenido un incremento en cuanto a mortalidad en general, el cual puede estar relacionado con sedentarismo, malos hábitos de nutrición, sin dejar de lado el componente hereditario de estas patologías. En el país perduraba un sector de la salud fragmentado y abandonado. Esto se reflejaba en una limitada rectoría, liderazgo y capacidad de regulación por parte del MSP como entidad rectora. El sector salud se caracterizaba por su centralismo. En el sector competían, e incluso se sobreponían, las funciones de algunas instituciones tales como las del ente rector, el Ministerio de Salud Pública como mayor proveedor de salud pública, el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA), el Instituto de Seguridad Social de la Policía (ISSPOL), Organizaciones no Gubernamentales como la Junta Beneficencia de Guayaquil, la Sociedad de Lucha contra el Cáncer (SOLCA), entre otros. En este contexto, el acceso a los servicios de salud de calidad estuvo limitado al servicio que ofrecía el sector privado. El 46,2% del gasto total en salud del país provenía de prestaciones privadas que en su mayoría eran financiados por el gasto directo de los hogares (31,4% del gasto total). (INEC, Cuentas en Salud, 2013) La infraestructura del sector era obsoleta e insuficiente. La planificación hospitalaria no tenía lineamientos ni estándares. El personal de salud calificado era escaso. Tomando como referencia la recomendación de la Organización Mundial de la Salud, OMS, en cuanto al número mínimo de 23 médicos por cada 10.000 habitantes, no se llegaba a esta recomendación. Únicamente el 35,2% de la masa laboral pública ejercía sus funciones a tiempo completo. El 39,9% de los médicos públicos laboraban a tiempo parcial, y el 24,9% bajo contratos ocasionales. Esto conllevó a una falta de continuidad en los procesos y una alta rotación de personal. Adicionalmente, la mayoría del personal especializado se encontraba concentrado en zonas urbanas (capitales de provincias y cabeceras cantonales). En el año 2016 el porcentaje de nacimientos asistidos por personal calificado (médico, obstetriz, enfermera) fue del 80,6%. En el año de 2006, se evidenciaba que la provisión de servicios e infraestructura sanitaria de la Red Pública Integral en Salud contaba con una concentración aproximada de 15% en las ciudades de Quito y Guayaquil, respecto al resto de ciudades a nivel nacional. Dificultando el acceso al servicio de salud pública, generando una desigualdad y exclusión social.

B. Strategic Approach

 2. What was the solution?
La solución fue contar con una base legal como es la Constitución de la República del Ecuador, en donde se reconoce la salud como un derecho humano, que debería ser gratuita, y garantizada en el acceso a través de la Organización del Sistema Nacional de Salud en Ecuador, con la conformación de la Red Publica Integral de Salud, complementada con la prestación del sector privado. Los principales hitos en la construcción del Sistema Nacional de Salud del Ecuador constituyen: la aprobación de la Ley que lo rige (2002), la implementación del Modelo de Atención Integral en Salud (MSP,MAIS/2011), la firma del Convenio Marco Interinstitucional que consolida la Red Pública Integral de Servicios de Salud y la Red Privada Complementaria(RPIS-RPC/2012), la desconcentración administrativa financiera con el Modelo de Gestión y Estructura del MSP (2013), la construcción, fortalecimiento y revisión del marco normativo de atención a usuarios (2014), la Renovación del Convenio Marco Interinstitucional (RPIS-RPC 2015), y la homologación de estructuras de los subsistemas de prestadores públicos en el SNS (2016). Fruto del trabajo articulado dentro de la red, surgió la necesidad de desarrollar una Planificación Territorial participativa integrando a los establecimientos de salud de la Red Integral de Salud la cual se ajuste a la realidad local y regional de nuestro país con el objetivo de brindar un servicio basados en los lineamiento de equidad, justicia social e inclusión tomando en cuenta el nivel de accesibilidad no mayor a máximo dos horas de distancia de la vivienda, con excepciones de las provincias Amazónicas de Sucumbíos, Pastaza, Orellana, Morona Santiago, las cuales se encuentran a mayor distancia. Además de fortalecer el uso de herramientas de recolección de información de salud común, encaminadas al fortalecimiento de los registros administrativos de salud, tal es el caso del Registro de Consultas y Atenciones Ambulatorias y la implementación del sistema Nacional de Registro de Datos Vitales REVIT.

 3. How did the initiative solve the problem and improve people’s lives?
Al definir que los servicios de salud de la RPIS y RPC atiendan tanto a los afiliados a la seguridad social pública, como a los no afiliados, eliminando el gasto de bolsillo, por medio del reconocimiento de los costos de las prestaciones entre las instituciones financiadoras, se superaron las barreras de acceso económico a las prestaciones de salud. Al mejorar y actualizar la infraestructura y equipamiento de salud del sector público, en condiciones incluso mejores que el sector privado, y se organizaron las más de 8.000 prestaciones que se van a ofrecer en red pública y privada, se garantizó así el acceso a servicios de alta calidad para todos los grupos sociales.

C. Execution and Implementation

 4. In which ways is the initiative creative and innovative?
La planificación territorial integrada entre los subsistemas que conforman la RPIS, la armonización de los sistemas de información, la homologación de la tipología de estructuras de las instituciones que integran la RPIS, el relacionamiento intersectorial de prestadores y financiadores de los subsistemas, la articulación y derivación efectiva de pacientes, desprendida de discriminación, exclusión y racismo, mediante estrategias como la inclusión del parto humanizado y medicina ancestral en las prestaciones de salud y cartera de servicios, han transformado al Sistema Nacional de Salud del Ecuador en un modelo que prioriza la equidad, mediante la reducción de las brechas de pobreza en conglomerados étnicos, urbano-rurales y de género, en el acceso oportuno, universal y gratuito de la población ecuatoriana a la salud.

 5. Who implemented the initiative and what is the size of the population affected by this initiative?
El Ministerio de Salud Pública como autoridad sanitaria implementó la iniciativa mediante la conformación organización y funcionamiento de la RPIS y la RPC. Para ello, se diseñó una estructura dentro del Viceministerio de Gobernanza y Vigilancia de la Salud Pública, que es la Subsecretaría de Gobernanza de la Salud Pública y la Dirección Nacional de Articulación de la Red Pública y Privada Complementaria. La población beneficiaria es toda la población ecuatoriana que de acuerdo al último censo poblacional es de 16.528.730 a esto se suma los 207.156 extranjeros que a través de la Red recibieron atención en uno de los establecimientos de salud. Un marco jurídico solido ha permitido la articulación y funcionamiento de la Red Pública Integral de Salud-RPIS, mediante la elaboración de estándares para homologación de la tipología de establecimientos de salud, la definición de prestaciones por niveles de atención, la organización de planificación territorial de coberturas, y el relacionamiento del sector privado. Se han implementado protocolos y guías de manejo clínico por ciclos de vida y niveles de atención validados por profesionales de subsistemas públicos. Se encuentra en fase de desarrollo e implementación la Historia Clínica Única Electrónica que permitirá optimizar el manejo de la información médica de los pacientes.
 6. How was the strategy implemented and what resources were mobilized?
6.1. Conformando un Comité Nacional de Gestión de la RPIS, con la participación de las máximas autoridades de las instituciones, quienes están coordinando permanentemente, la forma legal, normativas, financieras para integrarse al trabajo complementario. Esta gestión se replica en forma desconcentrada en las zonas y distritos geográficos de salud. 6.2. El reto de armonizar las estructuras, metas, programas y servicios de las instituciones públicas que ofrecen servicios al público en general, se ha conseguido por el gran apoyo interinstitucional e intersectorial, que ha hecho que la salud sea una prioridad en el Plan Nacional del Buen Vivir, por el que trabajan todas las instituciones del poder ejecutivo, legislativo y judicial, así como también, por el apoyo financiero para el crecimiento del sector salud, como no lo había conseguido antes en la historia del país. El MSP es la autoridad sanitaria nacional y el encargado de ejercer la rectoría, regulación, planificación, coordinación, control y gestión de la salud pública ecuatoriana a través de la gobernanza, vigilancia, control sanitario y promoción de la salud garantizando el derecho a la salud a través de la provisión de servicios de promoción de la salud, prevención de enfermedades, atención individual familiar y comunitaria, investigación y desarrollo de la ciencia y tecnología, articulación de los actores del sistema, con el fin de garantizar el derecho a la salud. Dentro de la Seguridad Social, la cobertura de contingencias de salud, se cubre mediante el seguro general obligatorio y sus regímenes especiales. (arts. 367 al 374 de la Constitución). Entre los años 2003 y 2006, el porcentaje de personas mayores de 15 años que estuvo cubierta por la seguridad social contributiva se mantuvo por debajo del 25%. A partir de 2008, con la vigencia de la Constitución y tras la consulta popular de 2011 (que penaliza la no afiliación a los trabajadores), este porcentaje se incrementó hasta llegar al 41,4% de la población económicamente activa, para diciembre de 2012. La Constitución vigente reconoce el trabajo no remunerado, auto sustento y cuidado humano garantizando la seguridad social progresiva a las personas responsables del trabajo no remunerado (que, en su mayoría son mujeres), por medio de la afiliación voluntaria al Seguro Social Campesino, la ampliación de la cobertura de la Seguridad Social a la esposa o pareja estable, amas de casa y a los hijos dependientes menores de 18 años. 6.3. La Constitución Política del Ecuador en su transitoria 22 establece que “el Presupuesto General del Estado destinado al financiamiento del Sistema Nacional de Salud, se incrementará cada año, en un porcentaje no inferior al 0,5% del Producto Interno Bruto, hasta alcanzar al menos el 4%”. En correspondencia, se aprecia que, con relación al presupuesto general del Estado, la inversión social pasó del 27%, durante el ciclo 2001-2006, al 40% en promedio, durante el período 2006-2012. El presupuesto de salud pública como porcentaje del PBI para el 2016, ascendió a 7.3% (USD 6.192 per cápita), con tendencia al ascenso. 6.4. En cuanto al gasto de bolsillo en medicinas se ha logrado mantener entre los años 2011 a 2013 en $179 anual, como fruto de la inversión estatal para garantizar la gratuidad de la atención, complementada en mínima proporción con los planes de aseguramiento privado.

 7. Who were the stakeholders involved in the design of the initiative and in its implementation?
El diseño de la iniciativa estuvo liderado por el MSP y contó con la experticia acumulada de instituciones que tenían el modelo de compra de servicios del IESS, FF.AA, POLICIA, ISSFA, ISSPOL. Además, que se integraron a las mesas de trabajo representantes de universidades, sector privado de prestadores de servicios, ONG, gremios de profesionales de la salud. En este proceso, se tuvo también el apoyo de la OMS/OPS- La RPIS y RPC en Ecuador está conformada por las redes de prestadores y financiadores del sector público (MSP, IESS, FF.AA, POLICIA, ISSFA, ISSPOL) y del sector privado (Clínicas, hospitales, Consultorios, Centros Prepaga y Seguros de Salud).

 8. What were the most successful outputs and why was the initiative effective?
1. Implementación del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS), mismo que define el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud con un enfoque de la salud como un derecho y ha permitido el fortalecimiento del Primer Nivel de Atención como puerta de entrada al SNS, donde se resuelven el 80% de las atenciones, mientras que los casos más complejos (20% de consultas) son referidos al segundo y tercer nivel, con un nuevo enfoque hacia la promoción de la salud y la intervención en determinantes sociales; situación que en gobiernos anteriores no se evidenciaba. 2. Incremento sustancial de consultas médicas, recuperando la confianza en el Sistema Nacional de Salud Pública (SNS), pasando del año 2006 con 16 millones, a más de 43 millones al 2016, así como cambiando las atenciones curativas a preventivas. 3. Se ha ejercido la gobernanza en el sector salud, articulando a los diferentes subsistemas mediante estrategias y lineamientos de relacionamiento como la elaboración de un tarifario de prestaciones que regula los costos de la prestación de servicios en los establecimientos de salud públicos y privados, fortaleciendo de esta manera la rectoría de la autoridad sanitaria. 4. Acceso Universal, el Ministerio de Salud ha mejorado el acceso a servicios integrales y la visión de la salud como un derecho de cobertura universal y gratuita como rol del Estado, por ejemplo planificación familiar, atención de especialidad, trasplantes y atención a enfermedades catastróficas como cáncer y enfermedad renal crónica. 5. Infraestructura sanitaria y servicios de salud en el Ecuador, el presente Gobierno terminará entregando al país 58 hospitales, entre nuevos y repotenciados, mismos que están sujetos a estándares de calidad. Adicionalmente, se entregará 100 centros de salud y 1 puesto de salud. Esto como parte de un trabajo de macro y microplanificación, por primera vez en la historia se ha trabajado en lógica de red integrando otras instituciones. 6. Fortalecimiento del Sistema de Información Geográfica de Salud, la georeferenciación de los establecimientos de salud y la definición de servicios por tipologías de unidades de salud; permitiendo así la construcción de nuevas infraestructuras para centros de salud y hospitales alineados a una planificación interinstitucional y nacional del Sector Salud, que en gobiernos anteriores no existía.

 9. What were the main obstacles encountered and how were they overcome?
Romper la fragmentación del sector salud, ya que cada institución tenía su propia normativa interna, procesos de provisión de insumos independientes, y beneficiarios definidos que no podían acceder a otros subsistemas en caso de necesitarlo. Además la resistencia del personal de salud en la atención de pacientes pertenecientes a otros subsistemas. Aumentar la cobertura mediante el relacionamiento ya que existía un 35% de población sin ningún tipo de cobertura en servicios de salud. Equilibrar las particularidades de cada subsistema para integrar su relacionamiento si afectar la atención de los usuarios beneficiarios de los diferentes sistemas de aseguramiento público. Fortalecer el primer nivel de atención como puerta de entrada al sistema nacional de salud, tomando en cuenta que el Ministerio de Salud es el mayor prestador en el primer nivel y los subsistemas tienen una débil capacidad en este nivel. Para ello, la Autoridad Sanitaria dirigió la integración administrativa a nivel nacional y desconcentrada de la RPIS, por medio de Comités Interinstitucionales y en cuanto a su funcionalidad, se definió que la puerta de entrada de la población, está constituida por los establecimientos de I nivel de atención que, que conforman la micro red distrital. El II nivel de atención formando las redes zonales de salud, con los Centros Ambulatorios de Especialidades, los hospitales Básicos, y los hospitales generales, considerando como primera opción la referencia entre la RPIS. El III nivel de atención, constituido por hospitales especializados (pediátricos, ginecológicos-obstétricos, gerontológicos, psiquiátricos, centros de diálisis) o de especialidades médico quirúrgicas, conforman las macroredes de referencia nacional. Además existe la atención pre hospitalaria o servicio integrado de ambulancias por emergencias ECU-911 a nivel nacional.

D. Impact and Sustainability

 10. What were the key benefits resulting from this initiative?
• Incremento del presupuesto para el sector púbico en Salud de 5,9% a 9,2% del PIB.(Fuente: Banco Mundial) • Incremento de la Tasa de médicos en el 2006 fue de 9.03 y al 2015 se alcanzó 18,04 por cada 10.000 habitantes. (Fuente: MSP-INEC / 2015). • Se incrementa la cobertura de consultas en salud en 169% en relación a 2006. (Fuente: MSP – D. Estadística) • Incremento del Número de camas por habitantes.- Con la construcción y repotenciación de los hospitales públicos se ha llegado a un promedio de 1,5 camas al finalizar las obras planificadas se espera alcanzará 1,8 camas por cada 1.000 habitantes; gestión que nos aproxima significativamente a la media internacional. • En el Ecuador en el 2005, Disminucion de la muerte materna del 71% 1990 y 2015 ubicándolo al Ecuador en un sexto lugar en comparación a países como Uruguay, Costa Rica, Cuba, El Salvador y Nicaragua. (OMS-OPS 2016; Indicadores Básicos Situación de Salud en las Américas) (INEC- Registro Estadístico de defunciones Generales al 2015) • La Tasa de mortalidad infantil, en el Ecuador en el 2006, fue de 10.7 muertes de menores de un año por cada 1000 nacidos vivos, se alcanzó en el 2015, una tasa de 8.9, ubicándolo al Ecuador en un cuarto lugar en comparación a países Cuba, Uruguay, Costa Rica respectivamente. (OMS-OPS 2016; Indicadores Básicos Situación de Salud en las Américas) (INEC- Registro Estadístico de defunciones Generales al 2015). • Desnutrición Crónica En Menores De Cinco Años.- según la Encuesta de Condiciones de Vida – ECV, era del 34.7% en 1998, y. Posteriormente los resultados de la ECV al 2014 determinan que Ecuador mantiene un 23.9% ubicándose después de países como El Salvador14 %, Nicaragua 17.3% en referencia a registros presentados en el 2014. (OMS-OPS 2016; Indicadores Básicos Situación de Salud en las Américas) (INEC- Registro Estadístico de defunciones Generales al 2015). • Tasa de médicos.- En el 2006, se alcanzó una tasa de 9.03 médicos por cada 10.000 habitantes, al 2015 la inversión y gestión realizada presentó una tasa 18.04, dejando en evidencia un incremento aproximado del 99 %, dato que nos posiciona en el primer lugar en la región en comparación a lo realizado en Bolivia, Perú, Venezuela y Colombia. • El Cáncer de mama En el 2006 se presenta una Tasa de mortalidad por cáncer de mama de 6.19 muertes por cada 100.000 mujeres; al 2015 se tiene una tasa de 6.72. Esto debido al funcionamiento de la RPIS con la RPC, como SOLCA, el cual contempla la atención gratuita del paciente, la misma que será asumida por el Estado Ecuatoriano, ampliando de esta manera la cobertura- Este indicador en comparación a países como Perú, Colombia y Venezuela ubica al Ecuador en el 2014 como el país con menor Tasa de mortalidad por cáncer de mama alcanzado un registro de 4.4 muertes por cada 100.000 mujeres. (OMS-OPS 2016; Indicadores Básicos Situación de Salud en las Américas) (INEC- Registro Estadístico de defunciones Generales al 2015).

 11. Did the initiative improve integrity and/or accountability in public service? (If applicable)
Al haber estandarizado procedimientos administrativos para la selección de proveedores, formas de relacionamiento y reconocimiento de las prestaciones, auditoría de la facturación, guías de práctica clínica, cuadros básicos de medicamentos, licenciamiento de los servicios de salud, ordenamiento de la atención pre hospitalaria, con sistemas automatizados de información, se eliminó la discrecionalidad en la gestión en red, y por tanto, el tráfico de influencias para acceder a una prestación en salud, transparentando el proceso. En forma anual, cada subsistema debe dar un Informe de Rendición de Cuentas a la población beneficiaria. En referencia a la compra de medicamentos e insumos médicos, se ha reglamentado para que los precios sean idénticos para cada subsistema, con los precios más cómodos que se aplican a toda la red. Además existe ya la reglamentación para las compras conjuntas de medicamentos, que es otra forma de obtener precios más económicos y transparentar los procedimientos. Todavía no se han realizado estudios de costo beneficio de las compras conjuntas de medicamentos por parte de la RPIS.

 12. Were special measures put in place to ensure that the initiative benefits women and girls and improves the situation of the poorest and most vulnerable? (If applicable)
El mecanismo para universalizar los servicios de salud fue la gratuidad de la misma para el usuario y el reconocimiento de los costos de las prestaciones entre las instituciones de la RPIS-RPC, con esa finalidad, se eliminaron las barreras de acceso socio económico de mujeres y niñas. Además, se integró como una política de Estado la salud sexual y reproductiva, así como también la reducción de la muerte materna, desarrollando programas especiales que garanticen la consejería, atención preventiva, control del embarazo, parto y puerperio, llegando a ser el Indicador del Plan del Buen Vivir que se ha cumplido. La estrategia de disminución de la mortalidad materna, se ha implementado en la RPIS y RPC, eliminándose todo tipo de requisitos administrativos para facilitar la atención en caso de emergencia obstétrica. La implementación de la Seguridad Social para las amas de casa, y trabajadores informales, que incluye a mujeres trabajadoras informales, ha mejorado el acceso a los servicios de salud por medio del IESS, y en caso de requerirlo, a servicios de la RPIS, con el reconocimiento de los costos de sus atenciones. Las atenciones especializadas en pacientes con cáncer, garantizadas por la RPIS, han permitido que mujeres tanto afiliadas a la seguridad social, como las no afiliadas tengan acceso a los tratamientos oncológicos integrales en el sector privado.

Contact Information

Institution Name:   Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Institution Type:   Ministry  
Contact Person:   Peter Nigel Skerrett Guanoluisa
Title:   Soc.  
Telephone/ Fax:   00593995256126
Institution's / Project's Website:  
E-mail:   peter.skerrett@msp.gob.ec  
Address:   República de El Salvador 36-64 y Suecia
Postal Code:   170515
City:   Quito
State/Province:   Pichincha
Country:  

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