| 4. In which ways is the initiative creative and innovative?
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La planificación territorial integrada entre los subsistemas que conforman la RPIS, la armonización de los sistemas de información, la homologación de la tipología de estructuras de las instituciones que integran la RPIS, el relacionamiento intersectorial de prestadores y financiadores de los subsistemas, la articulación y derivación efectiva de pacientes, desprendida de discriminación, exclusión y racismo, mediante estrategias como la inclusión del parto humanizado y medicina ancestral en las prestaciones de salud y cartera de servicios, han transformado al Sistema Nacional de Salud del Ecuador en un modelo que prioriza la equidad, mediante la reducción de las brechas de pobreza en conglomerados étnicos, urbano-rurales y de género, en el acceso oportuno, universal y gratuito de la población ecuatoriana a la salud.
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| 5. Who implemented the initiative and what is the size of the population affected by this initiative?
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El Ministerio de Salud Pública como autoridad sanitaria implementó la iniciativa mediante la conformación organización y funcionamiento de la RPIS y la RPC. Para ello, se diseñó una estructura dentro del Viceministerio de Gobernanza y Vigilancia de la Salud Pública, que es la Subsecretaría de Gobernanza de la Salud Pública y la Dirección Nacional de Articulación de la Red Pública y Privada Complementaria.
La población beneficiaria es toda la población ecuatoriana que de acuerdo al último censo poblacional es de 16.528.730 a esto se suma los 207.156 extranjeros que a través de la Red recibieron atención en uno de los establecimientos de salud.
Un marco jurídico solido ha permitido la articulación y funcionamiento de la Red Pública Integral de Salud-RPIS, mediante la elaboración de estándares para homologación de la tipología de establecimientos de salud, la definición de prestaciones por niveles de atención, la organización de planificación territorial de coberturas, y el relacionamiento del sector privado. Se han implementado protocolos y guías de manejo clínico por ciclos de vida y niveles de atención validados por profesionales de subsistemas públicos. Se encuentra en fase de desarrollo e implementación la Historia Clínica Única Electrónica que permitirá optimizar el manejo de la información médica de los pacientes.
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| 6. How was the strategy implemented and what resources were mobilized?
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6.1. Conformando un Comité Nacional de Gestión de la RPIS, con la participación de las máximas autoridades de las instituciones, quienes están coordinando permanentemente, la forma legal, normativas, financieras para integrarse al trabajo complementario. Esta gestión se replica en forma desconcentrada en las zonas y distritos geográficos de salud.
6.2. El reto de armonizar las estructuras, metas, programas y servicios de las instituciones públicas que ofrecen servicios al público en general, se ha conseguido por el gran apoyo interinstitucional e intersectorial, que ha hecho que la salud sea una prioridad en el Plan Nacional del Buen Vivir, por el que trabajan todas las instituciones del poder ejecutivo, legislativo y judicial, así como también, por el apoyo financiero para el crecimiento del sector salud, como no lo había conseguido antes en la historia del país.
El MSP es la autoridad sanitaria nacional y el encargado de ejercer la rectoría, regulación, planificación, coordinación, control y gestión de la salud pública ecuatoriana a través de la gobernanza, vigilancia, control sanitario y promoción de la salud garantizando el derecho a la salud a través de la provisión de servicios de promoción de la salud, prevención de enfermedades, atención individual familiar y comunitaria, investigación y desarrollo de la ciencia y tecnología, articulación de los actores del sistema, con el fin de garantizar el derecho a la salud.
Dentro de la Seguridad Social, la cobertura de contingencias de salud, se cubre mediante el seguro general obligatorio y sus regímenes especiales. (arts. 367 al 374 de la Constitución). Entre los años 2003 y 2006, el porcentaje de personas mayores de 15 años que estuvo cubierta por la seguridad social contributiva se mantuvo por debajo del 25%. A partir de 2008, con la vigencia de la Constitución y tras la consulta popular de 2011 (que penaliza la no afiliación a los trabajadores), este porcentaje se incrementó hasta llegar al 41,4% de la población económicamente activa, para diciembre de 2012. La Constitución vigente reconoce el trabajo no remunerado, auto sustento y cuidado humano garantizando la seguridad social progresiva a las personas responsables del trabajo no remunerado (que, en su mayoría son mujeres), por medio de la afiliación voluntaria al Seguro Social Campesino, la ampliación de la cobertura de la Seguridad Social a la esposa o pareja estable, amas de casa y a los hijos dependientes menores de 18 años.
6.3. La Constitución Política del Ecuador en su transitoria 22 establece que “el Presupuesto General del Estado destinado al financiamiento del Sistema Nacional de Salud, se incrementará cada año, en un porcentaje no inferior al 0,5% del Producto Interno Bruto, hasta alcanzar al menos el 4%”. En correspondencia, se aprecia que, con relación al presupuesto general del Estado, la inversión social pasó del 27%, durante el ciclo 2001-2006, al 40% en promedio, durante el período 2006-2012. El presupuesto de salud pública como porcentaje del PBI para el 2016, ascendió a 7.3% (USD 6.192 per cápita), con tendencia al ascenso.
6.4. En cuanto al gasto de bolsillo en medicinas se ha logrado mantener entre los años 2011 a 2013 en $179 anual, como fruto de la inversión estatal para garantizar la gratuidad de la atención, complementada en mínima proporción con los planes de aseguramiento privado.
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| 7. Who were the stakeholders involved in the design of the initiative and in its implementation?
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El diseño de la iniciativa estuvo liderado por el MSP y contó con la experticia acumulada de instituciones que tenían el modelo de compra de servicios del IESS, FF.AA, POLICIA, ISSFA, ISSPOL. Además, que se integraron a las mesas de trabajo representantes de universidades, sector privado de prestadores de servicios, ONG, gremios de profesionales de la salud. En este proceso, se tuvo también el apoyo de la OMS/OPS-
La RPIS y RPC en Ecuador está conformada por las redes de prestadores y financiadores del sector público (MSP, IESS, FF.AA, POLICIA, ISSFA, ISSPOL) y del sector privado (Clínicas, hospitales, Consultorios, Centros Prepaga y Seguros de Salud).
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| 8. What were the most successful outputs and why was the initiative effective?
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1. Implementación del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS), mismo que define el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud con un enfoque de la salud como un derecho y ha permitido el fortalecimiento del Primer Nivel de Atención como puerta de entrada al SNS, donde se resuelven el 80% de las atenciones, mientras que los casos más complejos (20% de consultas) son referidos al segundo y tercer nivel, con un nuevo enfoque hacia la promoción de la salud y la intervención en determinantes sociales; situación que en gobiernos anteriores no se evidenciaba.
2. Incremento sustancial de consultas médicas, recuperando la confianza en el Sistema Nacional de Salud Pública (SNS), pasando del año 2006 con 16 millones, a más de 43 millones al 2016, así como cambiando las atenciones curativas a preventivas.
3. Se ha ejercido la gobernanza en el sector salud, articulando a los diferentes subsistemas mediante estrategias y lineamientos de relacionamiento como la elaboración de un tarifario de prestaciones que regula los costos de la prestación de servicios en los establecimientos de salud públicos y privados, fortaleciendo de esta manera la rectoría de la autoridad sanitaria.
4. Acceso Universal, el Ministerio de Salud ha mejorado el acceso a servicios integrales y la visión de la salud como un derecho de cobertura universal y gratuita como rol del Estado, por ejemplo planificación familiar, atención de especialidad, trasplantes y atención a enfermedades catastróficas como cáncer y enfermedad renal crónica.
5. Infraestructura sanitaria y servicios de salud en el Ecuador, el presente Gobierno terminará entregando al país 58 hospitales, entre nuevos y repotenciados, mismos que están sujetos a estándares de calidad. Adicionalmente, se entregará 100 centros de salud y 1 puesto de salud. Esto como parte de un trabajo de macro y microplanificación, por primera vez en la historia se ha trabajado en lógica de red integrando otras instituciones.
6. Fortalecimiento del Sistema de Información Geográfica de Salud, la georeferenciación de los establecimientos de salud y la definición de servicios por tipologías de unidades de salud; permitiendo así la construcción de nuevas infraestructuras para centros de salud y hospitales alineados a una planificación interinstitucional y nacional del Sector Salud, que en gobiernos anteriores no existía.
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| 9. What were the main obstacles encountered and how were they overcome?
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Romper la fragmentación del sector salud, ya que cada institución tenía su propia normativa interna, procesos de provisión de insumos independientes, y beneficiarios definidos que no podían acceder a otros subsistemas en caso de necesitarlo. Además la resistencia del personal de salud en la atención de pacientes pertenecientes a otros subsistemas.
Aumentar la cobertura mediante el relacionamiento ya que existía un 35% de población sin ningún tipo de cobertura en servicios de salud.
Equilibrar las particularidades de cada subsistema para integrar su relacionamiento si afectar la atención de los usuarios beneficiarios de los diferentes sistemas de aseguramiento público.
Fortalecer el primer nivel de atención como puerta de entrada al sistema nacional de salud, tomando en cuenta que el Ministerio de Salud es el mayor prestador en el primer nivel y los subsistemas tienen una débil capacidad en este nivel.
Para ello, la Autoridad Sanitaria dirigió la integración administrativa a nivel nacional y desconcentrada de la RPIS, por medio de Comités Interinstitucionales y en cuanto a su funcionalidad, se definió que la puerta de entrada de la población, está constituida por los establecimientos de I nivel de atención que, que conforman la micro red distrital. El II nivel de atención formando las redes zonales de salud, con los Centros Ambulatorios de Especialidades, los hospitales Básicos, y los hospitales generales, considerando como primera opción la referencia entre la RPIS. El III nivel de atención, constituido por hospitales especializados (pediátricos, ginecológicos-obstétricos, gerontológicos, psiquiátricos, centros de diálisis) o de especialidades médico quirúrgicas, conforman las macroredes de referencia nacional. Además existe la atención pre hospitalaria o servicio integrado de ambulancias por emergencias ECU-911 a nivel nacional.
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