Questions/Answers

La iniciativa implementa el Modelo de Atención Integral en Salud Basado en Familia y Comunidad MAIS BFC, del Ministerio de Salud (MINSA), en establecimientos del primer nivel de atención dedicados a desarrollar Atención Primaria de la Salud (APS). El MAIS BFC desarrollado por el MINSA es teórico y las Redes de Salud Tayacaja y Churcampa han sido las primeras en desarrollar su operativización, es decir, la operativización de la APS en el Primer Nivel de Atención, en zonas rurales andinas indígenas del Perú. La operativización contempla: preparar al personal de salud en un Programa de Formación en APS, salud integral individual, familiar y comunitaria, con enfoque de derechos, género e interculturalidad; censar todas las comunidades indagando sobre los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) que las afectan y reorganizar el trabajo del personal según ese censo; ingresar la información a un sistema informático hecho para el MAIS BFC, el Sistema de Información para la Salud Familiar y Comunitaria (SISFAC 5.1); programar actos de salud (médicos) individuales, familiares y comunitarios de carácter preventivo, promocional, recuperativo y rehabilitador en un Plan de Atención Integral de Servicios; horizontalizar programáticamente las intervenciones en base a reorganizar las funciones de gestión, presupuesto y polifuncionalidad del trabajador con un enfoque centrado en las personas; organizar la participación comunitaria e impulsar la intervención de los gobiernos locales y dependencias locales del Estado en temáticas de APS; reestructurar la planificación, seguimiento y presupuestación según estos enfoques. La intervención ha ido consolidándose como un proceso, a pesar del continuo cambio de funcionarios públicos y la rotación del personal hasta en un 40% anualmente. Frente a esto primero se hizo formación masiva y luego formación de formadores. La intervención cuenta con el apoyo de un equipo externo provisto por ONGS aliadas: Medicus Mundi NAM y Salud Sin Límites Perú.

Objetivo principal/final: mejorar el estado de salud de la población de Tayacaja y Churcampa por medio del desarrollo de Atención Integral (bio, psico, social, preventiva, promocional, recuperativa, rehabilitadora y paliativa) individual, familiar y comunitaria, basada en una estrategia de APS y enfocada en el cambio de los DSS, horizontalizando programáticamente la atención a todas las etapas de vida, grupos poblacionales y tipos de problemas. Objetivos intermedios: 1) Mejorar la participación de los actores locales; comunidades organizadas en Consejos de Desarrollo Comunitario (CONDECOS), gobiernos locales, otros sectores del Estado (educación, registro, agricultura, etc.) y sociedad civil. 2) Hacer incidencia en decisores políticos de nivel regional y nacional para que la operativización del MAIS BFC se replique a nivel nacional. 3) Incorporar un enfoque de interculturalidad y medicina tradicional en los servicios del Primer Nivel que trabajan con población indígena.

Esta iniciativa lleva de la teoría a la práctica la política de APS en el del primer nivel de atención en zonas rurales de los Andes de Perú. Cuenta con diversos documentos, instrumentos, tácticas y estrategias para ello. Viene desarrollándose desde el 2011, en este sentido es pionera en el país. La estrategia permite proveer atención integral a las poblaciones más pobres y excluidas del país como nunca antes se hizo. Sobre todo desarrolla la prevención y baja la carga de enfermedad en el primer nivel, devolviéndole su sentido preventivo – promocional a este. Trabaja en base a una estrategia participativa con organizaciones de las comunidades campesinas llamadas CONDECOS, que agrupan a todas las organizaciones comunitarias, poniendo a los ciudadanos y usuarios en el primer lugar del diálogo y de la construcción de su salud. APS es "Cuidado Integral de la Salud por Todos para Todos" en palabras del Dr. David Tejada de Rivero, organizador de la Conferencia de Alma Ata, ex subdirector de la OMS y acompañante de esta intervención.

Hasta antes de esta iniciativa, el primer nivel en esta zona de los Andes (igual que la mayoría del sector salud) se dedicaba a la atención curativa. El primer nivel no está bien preparado para esto; su rol predominante debe ser la prevención. Con el enfoque de salud integral, los profesionales han reordenando y sectorizado todo su territorio, tienen un mapeo y censo priorizado de familias según riesgo (alto, medio y bajo); han organizado las visitas familiares integrales, donde los usuarios establecen visión, misión y plan de trabajo familiar; atienden a todos los integrantes de la Familia para mejorar sus condiciones de vida en base al análisis de DSS y se cita a la misma para dar a cada integrante familiar el Plan de Atención Integral por Etapas de Vida (Ciclo de Vida). Los establecimientos de salud organizan un trabajo similar para aquellos problemas que no pueden ser atendidos a nivel familiar, con los CONDECOS y los gobiernos locales; con ellos desarrollan una sala situacional municipal y planes de intervención concertados. Gracias al programa de capacitación desarrollado, la introducción de estrategias, tácticas e instrumentos y al SISFAC 5.1, el servicio está llegando por primera vez a los hogares familiares.

La iniciativa se basa y recoge la experiencia en una experiencia previa de atención integral materno perinatal impulsada por una asociación de ONGS a la que llamaron “Consorcio Madre Niño” (MMNAM, SSLP, CALANDRIA Y KALLPA: 2004 - 2008) En esta oportunidad se busca explícitamente superar la visión limitada de atención de grupos, etapas de vida, problemas sanitarios o estrategias priorizadas y expandir el éxito de la experiencia materno neonatal. El programa busca desarrollar el “Cuidado Integral de la Salud por Todos para Todos”, individual (todas las etapas de vida), familiar y comunitario, superando estrategias de focalización con efectividad limitada para cambiar indicadores. Se está trabajando en la provincia de Churcampa (2011 al presente; 46,000 habitantes, 35 establecimientos de salud) de la región Huancavelica, una de las regiones más pobres del Perú, además se trata de una provincia mayoritariamente quechua hablante indígena. Su réplica - implementación más reciente (2016) en la provincia de Tayacaja (105 mil habitantes; 87 establecimientos de salud), está teniendo un avance ha sido más rápido, justamente a partir de la experiencia de Churcampa. Ahora se planea replicar – extender la experiencia a las provincias de Huaytara y Huancavelica, de la misma región de las anteriores

A partir de esta iniciativa, partiendo del censo y la construcción de carpetas familiares, se ha logrado integrar a toda la población de la provincia al sistema de salud. Se cuenta con indicadores socio sanitarios (DSS, morbilidad, mortalidad, etc…) de cada individuo y hogar. Los DSS se miden a través del SISFAC 5.1. Gradualmente, toda la población está cambiando hábitos de vida y accediendo a salud preventiva, además de participar en la construcción de soluciones a problemas socio sanitarios de carácter comunitario y local. Tenemos ya indicadores de disminución de la desnutrición crónica infantil y anemia (más la primera que la segunda) en las provincias y la mortalidad materna se ha mantenido en cero. Disminuyen las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDAS) las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAS), los embarazos adolescentes, etc. La satisfacción de usuarios y prestadores de los servicios ha mejorado.

Luego de 40 años de Alma Ata el Perú aún no ha encontrado la manera de implementar la APS sistemáticamente en sus territorio y redes de salud. Esta experiencia peruana es innovadora y audaz pues propone una forma participativa para implementar la APS en el primer nivel de atención. Las redes de salud Churcampa y Tayacaja han creado, recorrido, y tienen el camino de operativización implementado con esta experiencia: construcción participativa y consensuada de protocolos de atención, adecuación de los servicio a las necesidades básicas insatisfechas de la población; recojo de información sobre los DSS y las atenciones familiares y comunitarias en los Hogares, en un único de información, manejado por el propio personal de salud; hemos recuperado el uso del quipus para que los terapeutas tradicionales puedan llevar la cuenta de los problema de salud que atienden; hemos trasladado a la población organizada (autoridades, CONDECOS, red de promotores de salud APROMSAS) la corresponsabilidad equitativa de su salud (autocuidado, cuidado preventivo . promocional).

La implementación recoge experiencias previas de Medicus Mundi NAM y sus socios locales: • la del Consorcio Madre Niño (SSLP, CALANDRIA Y KALLPA, 2005–2008), en la misma provincia peruana donde se trabaja al presente desde el 2011. • la del Instituto de Salud Incluyente ISIS en Sololá y Quetzaltenango - Guatemala (10 años al 2011, antes del trabajo actual); • la desarrollada en El Salvador, Bolivia, Ecuador en torno a modelos de atención integral e incluyente, donde MMNAM también participó; En el marco una intervención Multipaís hasta junio del 2017, recogida en la publicación “Claves Para La Transformación De Los Sistemas De Salud De América Latina” (MMNAM y socios; 2013; www.medisaumundi.pe), se desarrollan e implementan de manera lógica, ordenada y articulada estrategias operativas e instrumentos innovadores (www.medisaumundi.pe), en los modelos de cada país (Perú, MAIS BFC). La experiencia ha sido objeto de reconocimientos: el premio 2012 de la OPS a las mejores Buenas Prácticas en Salud (Perú), el Premio 2014 como Institución Excelente del Instituto Carlos Slim de la Salud (4 países), el Premio 2015 a la mejor Gestión Pública Intercultural 2015 del Ministerio de Cultura (Perú) y el Premio Sasakawa 2016 de la OMS al trabajo en APS (4 países).

La intervención ha sido posible gracias a los recursos públicos ordinarios del sector salud: el personal operativo ha sido el personal de salud de las provincias de Churcampa y Tayacaja (de toda la región Huancavelica) y se han usado sus instalaciones, equipamiento y logística para las acciones intra y extramurales; se aprovechó partidas presupuestales de distintas estrategias y programas presupuestales, que ahora contemplan intervenciones transversales familiares y comunitarias. Todo esto a través de convenios interinstitucionales debidamente establecidos (locales, regional, nacional). El 40% de los recursos ha sido proporcionado por las ONG Médicus Mundi NAM y Salud Sin Límites Perú de fuentes de cooperación como la Unión Europea, el Gobierno de Navarra (España), El Gobierno de Trento (Italia), o fondos propios. Con ellos (decrecientes con el paso de los años), se financia la presencia de especialistas en terreno, tanto de forma permanente (un equipo local de 4 profesionales no médicos instalado en Churcampa, que acompaña a la provincia de Tayacaja y al conjunto de la región Huancavelica) como itinerante (4 profesionales médicos y de las ciencias sociales; ingresan a la zona cada 2 o 3 meses regularmente) quienes apoyan la intervención en un rol de acompañantes y asesoramiento técnico.´

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El interés por implementar el MAIS BFC existe en diversas partes del país; la provincia Churcampa ha recibido pasantías (personal de salud médico y no médico, técnicos, promotores de salud, terapeutas tradicionales, etc.) de la regiones Ancash, Ayacucho, Cajamarca, Amazonas, Puno, Lima, Junín entre otras. Han llegado también de Guatemala, Bolivia, Ecuador, España Estados Unidos, Italia, Canada, Argentina, etc. Las estancias han ido desde una semana a 3 meses. Las regiones mencionadas y otras más del país están intentando desarrollar el MAIS BFC. Es interesante que la experiencia inicial de la provincia de Churcampa “contagió” rápidamente a la red de salud vecina de Tayacaja, quien viene implementando la experiencia exitosamente desde el 2016; luego, esta ha sido llevada a la región Huancavelica. Es decir, la región Huancavelica a través de su Dirección Regional de Salud (DIRESA), en su nivel central y en todas sus redes de salud ha desarrollado n el mismo programa de formación en atención integral en salud individual, familiar y comunitaria, ha extendido el uso del SISFAC 5.1 (Aplicación informática para la salud Familiar) a toda la región y ha comenzado a hacer seguimiento a la implementación de la implementación del MAIS BFC.

Al inicio la iniciativa tuvo un apoyo económico de las ONG MMNAM y SSLP para el acompañamiento técnico de las acciones intra y extramurales dirigidas a las Familias y Comunidades, sobre todo las de formación del personal de salud; luego el financiamiento de dichas acciones fue siendo asumida por las propias Redes de Salud (Churcampa primero, luego Tayacaja y ahora las demás Redes Huancavelicanas y la propia DIRESA Huancavelica). Lo más importante es que el personal de salud se ha formado y trabaja cercanamente con: los CONDECOS (Consejos de Desarrollo Comunal) en más de la mitad de las comunidades de las provincias de Churcampa, lo que también está desarrollándose a paso acelerado en Tayacaja (y se proyectará a las otras 5 provincias de la región); los Agentes Comunitarios de Salud (ACS; una iniciativa de voluntariado de la población de larga data en el Perú) y sus organizaciones (Las APROMSAS); los Terapeutas Tradicionales (TT); y las organizaciones de base de la población (organizaciones de mujeres, sociales, agropecuarias, etc.), las autoridades comunales (más importantes en muchos casos por razones étnico - culturales que las electas), las autoridades electas municipales y otros actores. Esta participación social genera una base social que aseguran la sostenibilidad y defensa de los avances logrados en beneficio de la población. Las ONG solo cooperamos con el seguimiento técnico al trabajo de los establecimientos, en conjunto con los sectoristas de las Redes. Haremos un retiro gradual y programado de las ONG al 2020, dejando todo en manos de las Redes de Salud y la DIRESA. Actualmente no solo hay personal formado en el MAIS BFC, sino formadores de personal de salud y formadores de formadores, que integran a las propias Redes de Salud (y la DIRESA), en calidad de responsables de los establecimientos de primer nivel de las provincias.

Varios elementos confluyen en garantizar la durabilidad de la propuesta. • Primero, el MAIS BFC es una política nacional, que ha ido cobrando importancia como el modelo del sistema de salud nacional y siendo reconocida gradualmente por los propios actores de este modelo. • Segundo, es una iniciativa reconocida por el nivel regional pues se aplica en los establecimientos del primer nivel de atención, que en el caso del Perú soportan el 87% de la carga de enfermedad (MINSA, ASIS 2014), son el 100% del punto de contacto inicial con el sistema (CMP, 2015) y son el 96% del total de establecimientos de salud del país (MINSA 2016). • Tercero, luego de más de cinco años de desarrollo en la provincia de Churcampa la iniciativa ya cuenta con la suficiente masa crítica, tanto de personal de salud como de actores comunitarios para garantizar su continuo empuje y exigir que su implementación no cese. Luego de 2 años de desarrollo en Tayacaja hemos comprobado que al expandir la experiencia esta no replica todo el ciclo inicial, sino que avanza a mayor velocidad. • El trabajo ha seguido adelante durante tres gobiernos nacionales distintos, y dos gobiernos regionales y municipales distintos. No ha retrocedido, se ha expandido. Este año es electoral municipal y regional. Es año de oportunidades para que el MAIS BFC se incorpore en la propuestas políticas no solo de Huancavelica sino de otros regiones, empezando por las más cercanas (la mancomunidad de los Andes: Ayacucho, Apurímac, Huancavelica, Ica y Junín); pero también en otras regiones alejadas que han visitado la experiencia de Churcampa (Áncash, Amazonas, Puno, etc.). La experiencia ya ha sido objeto de un díptico de difusión de propuestas en las últimas elecciones presidenciales. Y los instrumentos para su implementación se difunden por distintos medios (web, CDs, etc.) desde hace 4 años.

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La intervención (a partir del acompañamiento de MMNAM y SSLP) fue evaluada por la Unión Europea por un equipo propio (2012 a medio término y 2014, a término de su apoyo) y por un equipo de evaluadores externos durante el 2014 a cargo del Dr. Oscar Feo (Ex Secretario Ejecutivo del Convenio Hipólito Unanue – Organismo Andino de Salud ORAS – CONHU). Esta evaluación se hizo de forma trinacional: Perú, Guatemala y Bolivia. En Perú esta evaluación se hizo visitando 8 localidades de Churcampa: Occopampa, Paccay, El Carmen, La Merced, Manzanayocc, Anco, Carhuanco y Coris, de la Red de Salud de Churcampa. Se realizaron 4 grupos focales, 6 visitas familiares, 32 entrevistas a personal local de salud, 13 entrevistas a directivos locales y departamentales, 16 entrevistas con personal directivo del Ministerio (nacional, regional y local), cooperantes técnicos internacionales, organizaciones sociales y entes académicos, para un total de 129 informantes. Los resultados fueron devueltos por el evaluador a los entes que participaron de la misma y a diversos actores nacionales, en un resumen ejecutivo y en una presentación pública hecha en Lima el 2015. También se presentaron ante la DIRESA Huancavelica y la Red de Salud Churcampa en eventos locales más modestos.

En palabras del consultor los hallazgos fueron: • Un eje central del proyecto es la participación de todos los actores involucrados, particularmente las comunidades. Se da una construcción colectiva y consensuada del proyecto, superando los enfoques utilitarios de la participación. • Se aprecia una formación y capacitación del personal profesional y técnico a cargo del desarrollo de las políticas y acciones de salud, promoviendo la constitución de equipos comprometidos y poli funcionales, con elevada capacitación técnica. • Se desarrolla un modelo de vigilancia que supera la clásica vigilancia epidemiológica y el tradicional enfoque de riesgos, desarrolla un sistema de información que garantiza una comprensión adecuada y evaluación de la situación de salud. • Se aprecia una reorganización del primer nivel de atención, que garantiza el funcionamiento de las redes, con adscripción de la población y con mecanismos de referencia y contra referencia. • La pertinencia intercultural y la complementariedad de la “medicina tradicional originaria” con sus prácticas y saberes ancestrales, con la “medicina occidental académica” ha sido una de las claves del éxito del proyecto. • La “horizontalización programática” permite la coordinación e interacción entre los diferentes programas y ello garantiza la concreción de la integralidad. Se superan los modelos basados en programas o estrategias verticales.

Los niveles de análisis de la evaluación del 2014 fueron: pertinencia, eficiencia, eficacia, impacto, viabilidad, apropiación y replicabilidad. Se evaluó: • el programa de cuidado individual de la salud en: curación, promoción/prevención, rehabilitación, atención clínica, referencia y contrareferencia; • el programa familiar: promoción/prevención, visita familiar integral, factores protectores, de riesgo y problemas psicosociales; • el programa comunitario: información y comunicación, uso del croquis y censo, gestión comunitaria y acciones de promoción y prevención. A nivel de gestión se evaluó: la conducción, planificación, gestión personal, supervisión y monitoreo, vigilancia y el sistema de información. La metodología fue participativa y básicamente cualitativa, los informantes fueron los actores del sistema de salud y las comunidades de la zona de intervención. Una evaluación propia del 2014 (MMNAM y SSLP) mostró un aumento de la satisfacción de usuarios y prestadores de los servicios y comparó las mejoras en la provincia con las de una zona control (Acobamba) so intervención; hubo diferencias significativas. Una investigación en 4 países (Bolivia, El Salvador, Guatemala y Peru) el 2016 – 2017 sobre Horizontalización Programática, está todavía en análisis para su publicación. Se centró en los componentes y atributos de los modelos operativos y de gestión de los 4 países.

El principal impulsor actual de la iniciativa son las Redes de Salud Churcampa y Tayacaja, entidades públicas que cuentan con el recurso humano, instalaciones, equipamiento e insumos para desarrollar su trabajo adecuadamente. Un actor importante son los CONDECOS, organizaciones de la sociedad civil que agrupan a directivas comunales, Agentes Comunitarios de Salud, representantes agropecuarios, educativos y cualquier otra entidad local que funcione a nivel comunitario; son el ente con el que los establecimientos de salud trabajan a nivel local y los que vigilan la implementación de la propuesta. Otro actor importante son los Terapeutas Tradicionales, más de 200 practicantes de la medicina tradicional andina que laboran de la mano con el sector salud en un sistema de diálogo llamado coordinación en paralelo, refiriendo a enfermos y recibiendo referencias desde el propio establecimiento de salud. Un actor importante son los gobiernos locales, que implementan y desarrollan acciones a partir de la información de determinantes sociales que las salas situacionales de salud les muestran. Los actores en realidad son todos los entes organizados o no de las provincias; las familias son uno de los actores básicos de esta experiencia. Hay actores un poco más externos, como la Dirección Regional de Salud a la que la Red pertenece y que hace vigilancia a su trabajo, y el propio Ministerio de salud en el nivel nacional en el mismo rol, entre otros (véase referencias). Finalmente, colaboradores son las ONG Medicus Mundi y Salud Sin Límites, quienes al inicio de la iniciativa dieron un fuerte acompañamiento y asesoría técnica para el desarrollo de la intervención, y hoy cuentan con un equipo pequeño en Churcampa (4 personas en este momento) que ayudan a la red en el seguimiento técnico, y asisten a Tayacaja y a Huancavelica con el apoyo de su equipo central (Lima).

Dos aprendizajes importantes: el papel crucial de los actores locales comunitarios en una intervención basada en la APS y el valor de la formación en servicio del personal de salud en ella. Una lección: el rol del nivel local y regional del Estado en la operativización de intervenciones innovadoras que pueden tener impacto nacional, que a veces los niveles nacionales no aprecian, quedándose solo en dar la normativa que lo permite. El nivel local desarrolla el plano técnico de la política, su operativización en terreno; esto permite la réplica de la experiencia con instrumentos, estrategias y tácticas de intervención estandarizadas, flexibles y adaptables. Otro aprendizaje es que ciertos planos de la política, sobre todo los que tienen que ver con el financiamiento (economía y finanzas) y el seguimiento (MINSA), aun con el profundo proceso de descentralización del país, siguen anclados en el nivel nacional, donde la APS, la prevención y los DSS aún no terminan de cobrar sentido y por tanto el MAIS BFC se ve limitado en sus posibilidades de desarrollo. Nuestra lección más importante: si es posible desarrollar un modelo de atención integral e incluyente, que universaliza y garantiza el Derecho a la Salud y la equidad sanitaria.